КР МЗ РФ — актуальная база

• Боль в груди ≥20 мин, не купируемая нитратами; иррадиация в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку
• ЭКГ: подъём ST ≥1 мм в ≥2 смежных отведениях или новая БЛНПГ
• Высокочувствительный тропонин I/T: повышение при поступлении + рост через 1–3 ч (кинетика патогномонична)
• ЭхоКГ: нарушение локальной сократимости, оценка ФВ ЛЖ для стратификации риска
• Давность симптомов ≤12 ч — абсолютное показание к реперфузии; 12–48 ч при сохраняющейся ишемии
• Задний ИМ (окклюзия ПКА/ОА): депрессия ST в V1–V3 + высокие R → сделать отведения V7–V9 (подъём ST ≥0,5 мм)
• ИМ ПЖ: подъём ST в V4R при нижнем ОКСпST; противопоказаны нитраты и диуретики (зависимость от преднагрузки)

• ЭКГ в 12 отведениях — немедленно при поступлении и через 90 мин после реперфузии; подъём ST/БЛНПГ → экстренная КАГ
• Вч-тропонин I/T при поступлении и через 1–3 ч; дельта-тропонин ≥20% от исходного — значимый прирост
• ОАК, коагулограмма, группа крови и резус; биохимия (глюкоза, ЛПНП, ОХС, СКФ); МНО/АЧТВ
• ЭхоКГ — ФВ ЛЖ, зоны гипокинезии, выпот, митральная недостаточность; КТ при неясном диагнозе
• КАГ (коронарная ангиография) — «золотой стандарт», выполняется в рамках первичного ЧКВ экстренно
• Шкала GRACE — стратификация риска смерти в стационаре и в течение 6 мес; помогает выбрать сроки инвазивного лечения при нестабильности

• 1. Экстренная реперфузия:
  • Первичное ЧКВ — метод выбора; «дверь–баллон» ≤60 мин; стентирование инфаркт-связанной артерии
  • ТЛТ (тенектеплаза в/в болюс) — если ЧКВ невозможно в ≤120 мин; при успехе → ЧКВ через 3–24 ч
• 2. Антитромботическая терапия:
  • АСК 150–300 мг нагрузочная + тикагрелор 180 мг или клопидогрел 300–600 мг
  • Антикоагулянт: эноксапарин 0,5 мг/кг в/в болюс при ЧКВ или НФГ 70–100 МЕ/кг в/в
  • Ингибиторы GP IIb/IIIa (тирофибан, эптифибатид) — при высоком тромботическом бремени по данным КАГ (тромб Grade 4–5)
• 3. Базисная терапия после реперфузии:
  • β-блокаторы (метопролол 25–50 мг) при ЧСС >60, АД >90/60, нет признаков ОСН; целевой пульс 50–60 уд/мин
  • иАПФ/БРА при ФВ <40%, СД, АГ — начать в первые 24 ч; АРНИ (сакубитрил/вальсартан) при ФВ <40%
  • Статины высокоинтенсивные (аторвастатин 40–80 мг) — немедленно; целевой ЛПНП <1,4 ммоль/л
  • Эплеренон 25–50 мг/сут — при ФВ ≤40% + СД или СН без ХПН и гиперкалиемии; начать в первые 7 сут; ↓ смертности на 15%
• 4. Мониторинг и осложнения:
  • ЭКГ-мониторинг 24–48 ч (ФЖ, блокады); ЭхоКГ до выписки — ФВ ЛЖ, дисфункция
  • Кардиогенный шок: добутамин, ВАБК или Impella; реваскуляризация всех значимых поражений
  • ДАТ (АСК + тикагрелор/клопидогрел) — минимум 12 мес; пожизненно при высоком тромботическом риске

• Симптомы: одышка при нагрузке или в покое, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузке
• Признаки: периферические отёки, влажные хрипы в лёгких, гидроторакс, гепатомегалия, набухание шейных вен
• ЭхоКГ: ФВ ЛЖ <40% (СНнФВ) или структурные/функциональные изменения при ФВ ≥40%
• NT-proBNP >125 пг/мл или BNP >35 пг/мл — биомаркерное подтверждение ХСН
• Острая декомпенсация: SpO₂ <90%, ЧДД >25, ЧСС >100, АД <90/60 — показание к госпитализации
• Тест 6-минутной ходьбы (6MWT): <300 м при ХСН NYHA III–IV — маркёр плохого прогноза, показание к ТС и приборной терапии

• NT-proBNP — скрининг и мониторинг; снижение >30% от исходного на фоне лечения — цель терапии
• ЭхоКГ — ФВ ЛЖ, размеры камер, диастолическая функция (E/e'), давление в ЛА, этиология
• ЭКГ — ФП, БЛНПГ (показание к ресинхронизации при QRS ≥130 мс), гипертрофия ЛЖ, ишемия
• КАГ при подозрении на ИБС как причину ХСН; МРТ сердца при неинформативной ЭхоКГ
• ОАК, биохимия (Na+, K+, СКФ, АЛТ); ТТГ; мониторинг К+/креатинина при диуретиках и иАПФ
• Железодефицит: сывороточный ферритин <100 нг/мл (или 100–299 нг/мл при НТЖ <20%) — функциональный дефицит железа у 50% больных ХСН; влияет на переносимость нагрузки

• 1. «Квартет» для СНнФВ (ФВ <40%) — все 4 класса обязательны:
  • АРНИ (сакубитрил/вальсартан 24/26→97/103 мг 2×) — предпочтительнее иАПФ; при непереносимости → иАПФ (эналаприл, рамиприл) или БРА
  • β-блокаторы (бисопролол 1,25→10 мг, карведилол 3,125→25 мг) — только при стабильном состоянии
  • Антагонисты МР (спиронолактон 25–50 мг или эплеренон) — при СКФ >30, K+ <5 ммоль/л
  • иНГЛТ-2 (дапаглифлозин 10 мг или эмпаглифлозин 10 мг) — снижают смерть и госпитализации на ~25%
• 2. Симптоматическая терапия:
  • Диуретики: торасемид 5–20 мг или фуросемид 20–40 мг — при задержке жидкости; контроль К+, Na+, СКФ
  • Дигоксин 0,125–0,25 мг при ФП с высоким ЧСС; ивабрадин при ЧСС >70 уд/мин в синусовом ритме
• 3. Приборная терапия:
  • ИКД при ФВ <35%, NYHA II–III, ожидаемая выживаемость >1 года — профилактика ВСС
  • СРТ при БЛНПГ QRS ≥130 мс, ФВ ≤35%, NYHA II–III — ресинхронизация, ↑ ФВ на 5–10%
• 4. Острая декомпенсация:
  • Диуретики в/в (фуросемид 40–80 мг болюс), нитраты при АД >90 мм рт.ст.; вазопрессоры при шоке
  • SpO₂ >95%: О₂, CPAP/BIPAP при кардиогенном отёке лёгких; ИВЛ при рефрактерной гипоксии
• 5. Дополнительная терапия:
  • Карбоксимальтозат железа 500–1000 мг в/в — при ферритине <100 нг/мл; ↑ переносимость нагрузки, ↓ число госпитализаций (FAIR-HF, CONFIRM-HF)
  • Гидралазин 25–50 мг 3× + изосорбида динитрат 20–40 мг 3× — при непереносимости иАПФ/БРА/АРНИ (почечная недостаточность, гиперкалиемия); особенно эффективна у пациентов африканского происхождения

• ЭКГ: отсутствие зубцов P, нерегулярные RR-интервалы, мерцание базовой линии (f-волны 350–600/мин)
• Симптомы: сердцебиение, одышка, головокружение, обмороки, усиление симптомов ХСН
• Риск инсульта — шкала CHA₂DS₂-VASc: ≥2 у мужчин, ≥3 у женщин → обязательная антикоагуляция
• Риск кровотечения — шкала HAS-BLED ≥3: высокий риск, устранить модифицируемые факторы; не повод отказа от ПОАК
• Коморбидность: тиреотоксикоз, АГ, ИБС, ожирение, СОАС — определяют тактику лечения
• Симптоматика — шкала EHRA: I (нет), IIa (лёгкие, не влияют на жизнь), IIb (умеренные, беспокоят), III (выраженные, влияют на активность), IV (инвалидизирующие) — определяет показания к восстановлению ритма

• ЭКГ в 12 отведениях — подтверждение ФП; холтеровское мониторирование 24–72 ч при пароксизмальной форме
• ЭхоКГ — ФВ ЛЖ, пороки клапанов; ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией при ФП >48 ч (тромб в ушке ЛП)
• ТТГ, ОАК, биохимия (Na+, K+, СКФ); МНО при варфарине (целевой INR 2,0–3,0)
• Стресс-тест при подозрении на ИБС; полисомнография при СОАС (ожирение, апноэ в анамнезе)
• Имплантируемый петлевой регистратор (ИПР) — при криптогенном инсульте и подозрении на пароксизмальную ФП; мониторинг до 3 лет

• 1. Антикоагуляция — приоритет №1:
  • ПОАК (апиксабан 5 мг 2×, ривароксабан 20 мг 1×, дабигатран 150 мг 2×) — предпочтительнее варфарина; ↓ инсульта на 19–38%, ВЧК на 50%
  • Варфарин INR 2,0–3,0 — при клапанной ФП (механический протез, митральный стеноз)
  • Начать немедленно при CHA₂DS₂-VASc ≥2 (м) / ≥3 (ж); не прерывать для кардиоверсии при ≥3 нед ПОАК
• 2. Контроль ЧСС:
  • β-блокаторы (бисопролол, метопролол) — 1-я линия; дилтиазем/верапамил при непереносимости (не при ХСНнФВ)
  • Дигоксин 0,125–0,25 мг добавить при рефрактерности или ХСНнФВ; целевая ЧСС в покое <110 уд/мин
• 3. Контроль ритма:
  • Медикаментозная кардиоверсия: флекаинид (без структурной патологии), амиодарон 5–7 мг/кг в/в
  • ЭИТ 200 Дж (бифазный) — при нестабильности немедленно; планово — после ≥3 нед ПОАК или ЧПЭхоКГ
  • Катетерная аблация (изоляция лёгочных вен) — при симптомной пароксизмальной/персистирующей ФП; ↓ рецидивов на 40–70% vs антиаритмики
  • Антиаритмики для удержания ритма: пропафенон (нет структурной патологии), амиодарон (ХСН, ИБС), соталол
• 4. Коморбидные состояния:
  • АГ → иАПФ/БРА, целевой АД <130/80; ожирение → снижение массы тела; СОАС → CPAP
  • ХСН → оптимальный квартет; ИБС → реваскуляризация при показаниях
  • Окклюзия ушка ЛП (устройство Watchman) — при высоком риске инсульта (CHA₂DS₂-VASc ≥2) и абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции (кровотечение, не поддающееся коррекции)

• Степень 1: АДс 140–159 / АДд 90–99; Степень 2: 160–179 / 100–109; Степень 3: ≥180 / ≥110 мм рт.ст.
• Изолированная систолическая АГ: АДс ≥140, АДд <90 — характерна для пожилых, высокое пульсовое давление
• Стратификация риска: ФР (курение, дислипидемия, СД, возраст) + ПОМ (ГЛЖ, ХБП, ретинопатия) + СС-заболевания
• Вторичная АГ: ХБП, реноваскулярная АГ, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома — исключить при молодом возрасте, резистентности, быстром прогрессировании
• Гипертонический криз: АД ≥180/120 + симптомы (боль в груди, одышка, очаговая неврологическая симптоматика) → госпитализация
• Маскированная АГ: нормальное АД в клинике, но повышенное по СМАД (>130/80 мм рт.ст. в среднем за сутки) — риск ССО сопоставим с явной АГ; диагноз только по СМАД

• Измерение АД: дважды в покое, обе руки (рабочая — выше); разница >10 мм рт.ст. — признак патологии
• СМАД — исключение «гипертензии белого халата» и маскированной АГ; норма СМАД <130/80 мм рт.ст.
• ОАК, биохимия (Na+, K+, СКФ, мочевая кислота, глюкоза, ЛПНП); альбуминурия (САКР мочи)
• ЭКГ — ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >38 мм); ЭхоКГ при подозрении на ГЛЖ (ИММЛЖ >115/95 г/м²)
• УЗДГ сонных артерий (ТИМ >0,9 мм, бляшки); дуплекс почечных артерий при реноваскулярной АГ
• Скрининг вторичной АГ: ренин/альдостерон (соотношение >20–30), суточные катехоламины мочи, кортизол
• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): <0,9 — признак периферического атеросклероза; маркёр высокого ССО-риска даже при умеренном АД

• 1. Немедикаментозные меры (обязательны при любой степени АГ):
  • Снижение соли <5 г/сут (↓ АД на 5–6 мм рт.ст.); увеличение калия (овощи, бобовые, орехи)
  • Снижение веса на 5–10 кг (↓ АД на 5–10 мм); аэробная нагрузка 30–45 мин/день; отказ от курения
  • Ограничение алкоголя ≤14 ед/нед (м), ≤8 ед/нед (ж)
• 2. Медикаментозная терапия — 5 классов первой линии:
  • иАПФ (эналаприл 10–40 мг, лизиноприл 10–40 мг) или БРА (лозартан 50–100 мг, валсартан 80–320 мг) — при СД, ХБП, ХСН, ИБС
  • АКК (амлодипин 5–10 мг) — пожилые, изолированная систолическая АГ, стенокардия
  • Тиазидные диуретики (индапамид 1,5–2,5 мг, гидрохлоротиазид 12,5–25 мг) — в комбинации
• 3. Стратегия — стартовая комбинация ≥2 препаратов:
  • АГ 2–3 ст. или высокий/очень высокий риск → сразу 2 препарата: иАПФ/БРА + АКК или иАПФ/БРА + диуретик
  • Рефрактерная АГ (≥3 препаратов): добавить спиронолактон 25–50 мг; исключить вторичные причины
• 4. Целевые уровни и мониторинг:
  • Целевой АД <130/80 мм рт.ст.; у пожилых ≥65 лет — <140/80 при переносимости
  • ХБП с протеинурией: <130/80; СД: <130/80; контроль СМАД через 3–6 мес от начала лечения
  • К+/СКФ через 4 нед при старте иАПФ/БРА + диуретика; ЭКГ ежегодно при ГЛЖ
• 5. Гипертонический криз — неотложная помощь:
  • Неосложнённый (нет ПОМ): каптоприл 25 мг п/я или нифедипин ГИТС 30 мг per os; снизить АД на 20–25% за первые 2 ч, не быстрее
  • Осложнённый (ОКС/расслоение аорты/ОНМК): нитропруссид натрия 0,3–10 мкг/кг/мин в/в или никардипин в/в; цель — снижение АД на ≤25% за 1 ч; при ОНМК не снижать агрессивно (ауторегуляция нарушена)

• FAST: Face (асимметрия лица), Arm (слабость в руке), Speech (нарушение речи), Time (вызвать СМП)
• Внезапное начало: гемиплегия/парез, афазия, гемианопсия, диплопия, атаксия, головокружение
• КТ без контраста — экстренно, исключить геморрагию (<10 мин от поступления)
• Глюкоза плазмы — исключить гипогликемию как имитатор инсульта немедленно
• Шкала NIHSS: 1–4 — лёгкий инсульт (ТЛТ показана при инвалидизирующих симптомах), 5–14 — средней тяжести, ≥15 — тяжёлый; тромбэктомия при окклюзии крупной артерии независимо от NIHSS
• Классификация по этиологии (TOAST): кардиоэмболический (~25%), атеросклероз крупных артерий (~20%), лакунарный (~25%), неизвестный — определяет вторичную профилактику

• КТ головного мозга без контраста — немедленно (исключить геморрагию); МРТ DWI — более чувствительна в первые часы
• КТ-ангиография или МР-ангиография — выявление окклюзии крупных артерий (показание к тромбэктомии)
• Глюкоза, ОАК, коагулограмма, МНО, группа крови; ЭКГ (ФП как источник эмболии)
• ЭхоКГ (кардиоэмболический источник), УЗДГ БЦА (стеноз сонных артерий)
• Шкала NIHSS — оценка тяжести; ASPECTS ≥6 по КТ — зона жизнеспособной паренхимы, критерий для тромбэктомии
• МРТ DWI — зона необратимого инфаркта (яркая); FLAIR-негативный DWI-позитивный сигнал = инсульт <4,5 ч (окно для ТЛТ при неизвестном времени начала)

• 1. ТЛТ (альтеплаза 0,9 мг/кг в/в, макс 90 мг; 10% болюс + 90% за 60 мин):
  • Окно: ≤4,5 ч от начала симптомов; NIHSS ≥4; нет геморрагии; нет противопоказаний
  • Противопоказания: геморрагический инсульт в анамнезе, АД >185/110 (некорригированное), ЧМТ <3 мес, активное кровотечение
• 2. Механическая тромбэктомия (МТЭ):
  • При окклюзии крупных артерий (ВСА, М1-М2 СМА, базилярная); окно 6–24 ч при наличии пенумбры
  • Совместно с ТЛТ или вместо неё при противопоказаниях
• 3. Вторичная профилактика и уход:
  • АСК 300 мг при невозможности ТЛТ/МТЭ; через 24 ч после ТЛТ; АСК+клопидогрел 21 день при малом инсульте/ТИА
  • Антикоагуляция при кардиоэмболическом источнике (ФП): начало через 2–14 сут в зависимости от размера
  • АД: не снижать в первые 24–48 ч, если <220/120 (не перед ТЛТ); целевой уровень после стабилизации <130/80
  • Статины — немедленно; нормогликемия (4,4–10 ммоль/л); ранняя реабилитация с 1-х суток
  • Температура: жаропонижающие при t° >37,5°C (парацетамол 1 г в/в); гипертермия усиливает ишемическое повреждение
  • Профилактика ТГВ: компрессионные чулки + низкомолекулярный гепарин с 2-х суток при невозможности мобилизации (кровотечение в инфаркт — уточнить по КТ)

• ≥2 неспровоцированных приступа; или 1 приступ + эпилептиформная активность на ЭЭГ и/или структурное изменение на МРТ
• Тип приступов: фокальные (с/без нарушения сознания), генерализованные (тонико-клонические, абсансы, миоклонические)
• Эпилептический статус: судорожный приступ >5 мин или ≥2 приступа без восстановления сознания — неотложное состояние
• Провоцирующие факторы: нарушение сна, стресс, алкоголь, мигающий свет (фотосенситивность ~5%); избегание — часть немедикаментозного лечения
• Беременность: АЭП с наименьшей тератогенностью (ламотриджин, леветирацетам); вальпроаты абсолютно противопоказаны при беременности; фолиевая кислота 5 мг/сут — обязательно

• ЭЭГ — рутинная; при необходимости видео-ЭЭГ мониторирование (дифференциация с псевдоприступами)
• МРТ головного мозга 3 Тл с протоколом эпилепсии — структурные изменения (опухоль, склероз гиппокампа, МКД)
• ОАК, биохимия, уровень АЭП в крови (при лечении); генетическое тестирование при ранней детской эпилепсии
• Терапевтический мониторинг АЭП: вальпроат 50–100 мкг/мл, карбамазепин 4–12 мкг/мл, ламотриджин 3–15 мкг/мл — коррекция дозы при прорывных приступах или токсичности
• ЭЭГ с депривацией сна — повышает выявление эпилептиформной активности при нормальной рутинной ЭЭГ (чувствительность ↑ до 45%)

• АЭП в монотерапии (1-я линия):
  • Фокальные приступы: леветирацетам, ламотриджин, карбамазепин, лакосамид, зонисамид
  • Генерализованные (ТКП, миоклонические): вальпроаты (ограничены у женщин детородного возраста — тератогенность!), леветирацетам, ламотриджин
  • Абсансы: этосуксимид (первая линия), вальпроаты, ламотриджин
• Эпилептический статус (неотложная терапия):
  • 0–5 мин: диазепам 10 мг в/в (или ректально) или лоразепам 4 мг в/в
  • 5–20 мин: повторить бензодиазепин → вальпроат 40 мг/кг в/в или леветирацетам 60 мг/кг, или фенитоин
  • >30 мин (рефрактерный): общая анестезия (тиопентал, пропофол, мидазолам) в ОРИТ
• Нейрохирургия при структурной фармакорезистентной эпилепсии (резекция, гемисферэктомия); кетогенная диета у детей с синдромом Дравета, Леннокса-Гасто
• Нейростимуляция — VNS (стимуляция блуждающего нерва) или DBS при неоперабельной рефрактерной эпилепсии; ↓ частоту приступов на ≥50% у 50–60% пациентов
• Вождение автотранспорта: запрещено при не достигнутом контроле приступов; разрешено после 12 мес без приступов (правила РФ)

• Критерии МакДональда 2017: рассеянность в пространстве (≥2 типичные зоны МРТ) + рассеянность во времени (новые очаги или ОСБ)
• Типичные синдромы дебюта: неврит зрительного нерва, моторный/сенсорный дефицит, синдром ствола, синдром Лермитта
• Исключить NMOSD: антитела AQP4-IgG и MOG-IgG — обязательно до назначения ПИТРС
• КИС (клинически изолированный синдром): первый эпизод демиелинизации; диагноз РС устанавливается при выполнении критериев МакДональда 2017 — лечение начинать при высоком риске рецидива

• МРТ головного мозга + спинного мозга с/без контраста (Гд-ДТПА): очаги в перивентрикулярной, кортикальной, инфратенториальной, спинальной зонах
• Ликворология: олигоклональные антитела (ОСБ IgG), повышение IgG-индекса >0,7
• Вызванные потенциалы (зрительные, соматосенсорные) — выявление субклинических очагов
• ОАК, биохимия, ТТГ, AQP4-IgG, MOG-IgG; нейропсихологическое тестирование (SDMT)
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — толщина ганглиозного слоя сетчатки; суррогатный маркёр нейродегенерации и атрофии зрительного нерва
• Активность болезни на МРТ: появление новых/увеличивающихся Т2-очагов или Гд+-очагов — критерий неэффективности ПИТРС и показание к эскалации

• Обострение: метилпреднизолон 1000 мг/сут × 3–5 дней в/в; плазмаферез при тяжёлом стероид-резистентном обострении
• ПИТРС 1-я линия (РРСМ): интерфероны β (IFNβ-1a в/м или п/к, IFNβ-1b), глатирамера ацетат, диметилфумарат, терифлуномид, кладрибин (высокоэффективный)
• ПИТРС 2-я линия (высокоактивный РРСМ): натализумаб (анти-VLA-4), окрелизумаб (анти-CD20), финголимод, офатумумаб
• ППСМ: окрелизумаб — единственный одобренный препарат; снижает прогрессирование на 24% vs плацебо
• Симптоматически: спастичность (баклофен 30–75 мг/сут, тизанидин), нейрогенный мочевой пузырь (оксибутинин, самокатетеризация), нейропатическая боль (прегабалин 75–300 мг, амитриптилин 10–75 мг), усталость (амантадин 100 мг 2×)
• Мониторинг безопасности ПИТРС: натализумаб — анти-JC IgG каждые 6 мес (риск ПМЛ при ИИ ≥1:500 при позитивном JC-статусе); финголимод — ЧСС после первой дозы (брадикардия), АД, ОФТ (макулярный отёк)

• Клиника: острое начало, лихорадка ≥38°C, кашель с мокротой, боль в груди, одышка; перкуторно укорочение, крепитация при аускультации
• Рентгенография/КТ ОГК: инфильтративные изменения, впервые выявленные, не объяснимые другой причиной
• Шкала CRB-65: C — спутанность, R — ЧДД ≥30, B — АД <90/60, 65 — возраст ≥65 лет; 0 баллов → амбулаторно; 1–2 → стационар; ≥3 → ОРИТ
• Тяжёлое обострение: SpO₂ <90%, ЧДД >30, двустороннее поражение, шок (АД <90/60), потребность в вазопрессорах
• Прокальцитонин >0,25 нг/мл — поддерживает бактериальную этиологию и показание к АБ-терапии; СРБ >100 мг/л
• Шкала PSI (PORT): I–II — амбулаторно, III — наблюдение/дневной стационар, IV–V — госпитализация; альтернатива CRB-65 при более детальной стратификации

• Рентгенография ОГК в 2 проекциях — обязательна для диагноза; КТ при неясной рентгенограмме или неэффективности лечения
• ОАК: лейкоцитоз >10×10⁹/л или лейкопения <4×10⁹/л; нейтрофилёз со сдвигом влево — маркёры бактериальной инфекции
• СРБ, прокальцитонин — для решения о назначении АБ и мониторинга ответа; биохимия (мочевина, креатинин, АЛТ, глюкоза)
• Бактериоскопия и посев мокроты до начала АБ при тяжёлой ВП; гемокультура ×2 при госпитализации в ОРИТ
• Экспресс-тест антигена Legionella pneumophila в моче при тяжёлой/атипичной ВП; антиген пневмококка в моче при ОРИТ-ведении
• SpO₂ — при <92% показана оксигенотерапия; газы крови при тяжёлой ВП (PaO₂/FiO₂ <300 — ОРДС лёгкой, <200 — средней, <100 — тяжёлой степени)
• Молекулярная диагностика (ПЦР): грипп, COVID-19, Legionella, Mycoplasma — в сезон ОРВИ и при атипичной клинике; сокращает нецелевое применение АБ

• 1. Амбулаторное лечение (CRB-65 = 0):
  • Без коморбидности: амоксициллин 500 мг 3× в сут, 5–7 сут
  • С коморбидностью (ХОБЛ, СД, ХСН): амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2× или цефуроксим аксетил 500 мг 2×
  • Атипичная этиология: азитромицин 500 мг 1× 3–5 сут или кларитромицин 500 мг 2× 7 сут
• 2. Стационарное лечение (CRB-65 1–2):
  • β-лактам (амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3×) + макролид (азитромицин 500 мг в/в) — стандарт
  • Или монотерапия респираторным фторхинолоном: левофлоксацин 500–750 мг в/в 1× (при непереносимости β-лактамов)
  • Длительность 7–10 сут; при Legionella/атипичной — 14–21 сут
• 3. ОРИТ-ведение (тяжёлая ВП):
  • β-лактам (цефтриаксон 2 г в/в или амоксициллин/клавуланат) + азитромицин 500 мг в/в; или β-лактам + левофлоксацин
  • При риске P. aeruginosa (бронхоэктазы, иммунодефицит): пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в 3× + ципрофлоксацин 400 мг в/в 2×
  • О₂: цель SpO₂ 94–98%; HFNC или НИВ при SpO₂ <92%; ИВЛ при прогрессировании (ДО 6 мл/кг, ПДКВ 5–8 мбар)
  • Инфузионная терапия при шоке; норэпинефрин при рефрактерной гипотензии; глюкокортикоиды (дексаметазон 6 мг/сут 10 дней) при ОРДС
• 4. Переход на пероральную терапию и критерии выписки:
  • Ступенчатая терапия: в/в → per os при t° <37,5°C >24 ч, ЧДД <24/мин, SpO₂ ≥92% на воздухе, способность принимать пищу — обычно через 48–72 ч
  • Прокальцитонин-направляемое сокращение АБ-курса: снижение ПКТ ≥80% от пика или <0,25 нг/мл → прекратить АБ (снижает длительность курса без ↑ летальности)
  • Рентгенологический контроль через 4–6 нед после выписки (особенно >50 лет и курильщики) — исключить рак лёгкого как причину «пневмонии»

• Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 + прирост ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл после 400 мкг сальбутамола — диагностический критерий
• Триггеры: аллергены (пыльца, ДДКП, шерсть животных), НПВС, β-блокаторы, физическая нагрузка, холодный воздух, ГЭРБ
• Контроль (GINA): симптомы <2 р/нед, нет ночных пробуждений, β₂-КДБА <2 р/нед, нет ограничения активности — контролируемая БА
• Тяжёлое обострение: ЧДД >30/мин, невозможность говорить фразами, SpO₂ <92%, ПСВ <50% от должного — ОРИТ
• Эозинофилия крови >300 кл/мкл и/или ФENO >25 ppb — тип 2 воспаление, показание к биологической терапии
• Профессиональная астма: симптомы улучшаются в выходные/отпуск, ухудшаются на рабочем месте — необходимо уточнить экспозицию (пыль, химикаты, латекс, мука, изоцианаты); отстранение от контакта — обязательно

• Спирометрия с бронходилатационным тестом — подтверждение обратимой обструкции; суточный мониторинг ПСВ (вариабельность >20%)
• ФENO (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе) >25 ppb — эозинофильное воспаление дыхательных путей; >50 ppb при неконтролируемой БА
• Кожные прик-тесты с аллергенами или специфические IgE (ImmunoCAP) — выявление сенсибилизации для АСИТ и контроля триггеров
• ОАК: эозинофилия >300 кл/мкл; общий IgE (маркёр атопии); при показаниях к омализумабу — специфические IgE
• Рентгенография ОГК при обострении — исключить пневмонию, пневмоторакс; КТ при атипичном течении (бронхоэктазы, АБЛА)
• Бронхопровокационный тест с метахолином (PC20 <8 мг/мл) или гипертоническим раствором — при нормальной спирометрии и клинике БА для подтверждения гиперреактивности

• 1. Ступенчатая базисная терапия (GINA 2024):
  • Ступень 1–2: низкие дозы иГКС (беклометазон 200 мкг/сут, флутиказон 100 мкг/сут) + β₂-КДБА по требованию; предпочтительно формотерол/будесонид по требованию (MART)
  • Ступень 3: иГКС низкие/средние + ДДБА (формотерол, сальметерол) в одном ингаляторе
  • Ступень 4: иГКС средние/высокие + ДДБА; добавить тиотропий при неадекватном контроле
  • Ступень 5: биологическая терапия — омализумаб (анти-IgE, IgE 30–1500 МЕ/мл), меполизумаб/бенрализумаб (анти-ИЛ-5, эозинофилы ≥300), дупилумаб (анти-ИЛ-4/13)
• 2. Купирование обострений:
  • Лёгкое/среднетяжёлое: сальбутамол 2,5–5 мг ч/з небулайзер каждые 20 мин × 3; ипратропия бромид 0,5 мг; преднизолон 40–50 мг per os 5–7 сут
  • Тяжёлое: О₂ цель SpO₂ 94–98%; β₂-КДБА + ипратропий ч/з небулайзер; метилпреднизолон 60–125 мг в/в; сульфат магния 2 г в/в за 20 мин при SpO₂ <90%
  • Жизнеугрожающее (астматический статус): ИВЛ при нарастающем угнетении сознания — малые ДО (6 мл/кг), ПДКВ 0–5 мбар, ЧД 10–14/мин; допустима допустимая гиперкапния
• 3. АСИТ (аллергенспецифическая иммунотерапия):
  • При аллергической БА с ОФВ1 ≥70%, ступень 1–3, подтверждённой сенсибилизации — подкожная или сублингвальная
  • Единственный метод, изменяющий течение болезни (снижение чувствительности к аллергену на 3–5 лет)
• 4. Мониторинг контроля и сопутствующие меры:
  • Пикфлоуметрия: суточный мониторинг ПСВ — вариабельность >20% подтверждает неконтролируемую БА; «зелёная зона» ≥80% от лучшего значения
  • Азитромицин 250 мг 3×/нед — при неаллергической эозинофильной БА или ступени 4–5 с частыми обострениями; противовоспалительный эффект (данные AZALEA, 2017)
  • Сопутствующий аллергический ринит (у 80% больных БА): интраназальные ГКС — неотъемлемая часть контроля нижних дыхательных путей («единые дыхательные пути»)

• Факторы риска: курение >10 пачко-лет (основной), профессиональные пыли/газы, дым биомассы, дефицит α₁-антитрипсина
• Симптомы: хронический кашель с мокротой ≥3 мес в году ≥2 лет, прогрессирующая одышка при нагрузке → в покое
• Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 после ингаляции 400 мкг сальбутамола — обязательный критерий диагноза
• Классификация по ОФВ1 (GOLD): 1 ≥80%, 2 50–79%, 3 30–49%, 4 <30% от должного
• Группы GOLD A/B/E: A (мало симптомов, мало обострений), B (много симптомов), E (≥2 обострений или ≥1 с госпитализацией) — определяют выбор терапии
• Дефицит α₁-антитрипсина: исключить у некурящих молодых пациентов с панацинарной эмфиземой в нижних долях; уровень ААТ <1,1 г/л + генотипирование (PiZZ)

• Спирометрия с бронходилатационным тестом — обязательна для диагноза и ежегодного мониторинга прогрессирования
• Рентгенография ОГК — исключить пневмонию, рак, ХСН; признаки эмфиземы (уплощение купола диафрагмы, буллы, гиперинфляция)
• КТ ОГК высокого разрешения — при неясном диагнозе, подозрении на рак, бронхоэктазы, выраженную эмфизему
• ОАК: полицитемия (Hb >18 г/дл) при хронической гипоксии; эозинофилия >300 кл/мкл — предиктор ответа на иГКС
• SpO₂/газы крови: SpO₂ <92% или PaO₂ <60 мм рт.ст. → долгосрочная О₂-терапия; PaCO₂ >45 → хроническая ДН II типа
• Опросники CAT (>10 баллов) и mMRC (≥2) — оценка симптомов; тест 6-минутной ходьбы при GOLD III–IV
• ЭхоКГ — при подозрении на лёгочное сердце (ЛГ): СрДЛА >25 мм рт.ст. по данным КПОС; риск у GOLD III–IV и при хронической гипоксии

• 1. Немедикаментозное — обязательно:
  • Отказ от курения — замедляет снижение ОФВ1 с 60–90 до 25–30 мл/год; варениклин + НЗТ предпочтительнее монотерапии
  • Вакцинация: противогриппозная ежегодно, пневмококковая (ПКВ13 + ПСВ23), COVID-19 — снижают число тяжёлых обострений
  • Лёгочная реабилитация при GOLD III–IV — ↑ переносимость нагрузки, ↓ одышку, улучшает QoL
• 2. Бронходилататоры — основа фармакотерапии:
  • Группа A: КДБА (сальбутамол 2,5 мг ч/з небулайзер) по требованию; или ДДХЛА (тиотропий 18 мкг/сут) монотерапия
  • Группа B: двойная бронходилатация — ДДХЛА (тиотропий, аклидиний, гликопирроний) + ДДБА (формотерол, индакатерол, олодатерол); ↓ обострения на 25% vs монотерапия
  • Группа E: тройная терапия ДДХЛА + ДДБА + иГКС при эозинофилах ≥300 или ≥2 обострениях на двойной ДБ; рофлумиласт (ФДЭ-4 ингибитор) при ОФВ1 <50% + хронический бронхит
• 3. Долгосрочная О₂-терапия (ДОТ):
  • PaO₂ ≤55 мм рт.ст. или SpO₂ ≤88% в стабильном состоянии — ≥15 ч/сут; снижает смертность при GOLD IV
  • PaO₂ 56–59 при полицитемии (Ht >55%) или лёгочном сердце — также показана ДОТ
• 4. Обострения ХОБЛ:
  • Лёгкое (дома): усиление КДБА/КДХЛС; амоксициллин/клавуланат или доксициклин 7–10 сут при изменении цвета/количества мокроты
  • Среднетяжёлое/тяжёлое (стационар): КДБА + ипратропий ч/з небулайзер; преднизолон 40 мг per os 5–7 сут; О₂ цель SpO₂ 88–92% (не выше — риск гиперкапнии); АБ при пурулентной мокроте/пневмонии
  • ДН II типа (pH 7,25–7,35, PaCO₂ >45): НИВ (BIPAP) — ↓ смертность, ↓ интубацию на 40–65%; ИВЛ при pH <7,25 или неэффективности НИВ
• 5. Профилактика обострений:
  • Азитромицин 250 мг 3×/нед или 500 мг 1×/сут — при ≥2 обострений в год на тройной ингаляционной терапии; ↓ число обострений на 27% (ALBERT trial); контроль ЭКГ (QT-интервал), слуха
  • Карбоцистеин/N-ацетилцистеин — при гиперсекреции мокроты; снижают число лёгких обострений; не влияют на прогрессирование ОФВ1
  • НПВТ (объёмный редукционный хирургия лёгких или бронхоскопические клапаны) — при гетерогенной верхнедолевой эмфиземе, ОФВ1 20–45%, 6MWT >140 м; ↑ ОФВ1 на 15–20% и QoL

• Hb <120 г/л (женщины), <130 г/л (мужчины), <110 г/л (беременные) — критерии анемии по ВОЗ
• MCV <80 фл (микроцитоз), MCH <27 пг (гипохромия), RDW >15% (анизоцитоз)
• Ферритин <12 нг/мл — абсолютный дефицит железа; <30 нг/мл — функциональный (при воспалении ферритин может быть ложно нормальным)
• НТЖ (насыщение трансферрина) <16%; сывороточное железо <12 мкмоль/л; ОЖСС >70 мкмоль/л
• Сидеропенический синдром: ангулярный хейлит, глоссит, ломкость ногтей (койлонихия), выпадение волос, извращение вкуса/обоняния (пика — тяга к мелу, глине, запаху бензина)
• Этиология ЖДА обязательно устанавливается: менструальные потери, ЖКК, целиакия, мальабсорбция, вегетарианство, беременность и лактация

• ОАК с лейкоформулой: Hb, MCV, MCH, RDW; мазок крови — гипохромные микроциты, анулоциты (тени эритроцитов)
• Ферритин — первостепенный показатель; при воспалении (СРБ ↑) интерпретация требует НТЖ и растворимых рецепторов трансферрина
• Сывороточное железо + ОЖСС + НТЖ: НТЖ = ЖС/ОЖСС × 100%; при ЖДА — НТЖ <16%, ОЖСС ↑
• Ретикулоциты: норма — 0,5–2%; ретикулоцитарный криз через 5–10 дней адекватного лечения — подтверждение диагноза и ответа на терапию
• Поиск источника: ФГДС + колоноскопия при неясной этиологии у мужчин и женщин в постменопаузе; анализ кала на скрытую кровь (Fecal Immunochemical Test); кал на яйца гельминтов; ТТГ (гипотиреоз + анемия)
• β-ХГЧ у женщин репродуктивного возраста; антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA-тТГ) при подозрении на целиакию

• 1. Пероральные препараты железа (1-я линия):
  • Сульфат Fe²⁺ 300 мг (100 мг элем. Fe) 2–3× в сут или фумарат Fe²⁺ — принимать натощак или с аскорбиновой кислотой 200 мг (↑ всасывание в 2–3 раза); не сочетать с чаем, кофе, молоком, антацидами
  • Полимальтозат Fe³⁺ (Мальтофер) — лучше переносится (меньше запоров/тошноты), меньше взаимодействий с пищей; биодоступность несколько ниже, чем Fe²⁺
  • Курс: 2 мес до нормализации Hb + 3–4 мес для пополнения депо (целевой ферритин >50 нг/мл); итого 4–6 мес
• 2. Парентеральное железо в/в:
  • Показания: непереносимость per os, мальабсорбция (целиакия, ВЗК после резекции кишки, бариатрия), ХБП на гемодиализе, быстрая коррекция (предоперационная анемия, тяжёлая сердечная недостаточность)
  • Карбоксимальтозат железа 500–1000 мг однократно в/в — предпочтителен; низкий риск анафилаксии; не требует тест-дозы
  • Железа сахарозный комплекс 200 мг в/в — разрешён при беременности; вводить медленно (15–60 мин)
• 3. Лечение причины:
  • ЖКК: эндоскопический гемостаз (клипирование, инъекция адреналина, АПК), ИПП в/в; при ЯБЖ — эрадикация H. pylori
  • Гиперменорея: КОК, внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена), транексамовая кислота 1 г 3× в менструацию
  • Целиакия: строгая безглютеновая диета — единственный способ восстановить всасывание Fe
• 4. Критерии эффективности и мониторинг:
  • Ретикулоцитарный криз через 5–10 дней — подтверждение ЖДА и адекватности лечения
  • Hb нарастает на 10–20 г/л за каждые 2 нед; при приросте <10 г/л за 4 нед — пересмотр диагноза (талассемия, АХЗ, дефицит В₁₂/фолата, скрытое кровотечение)
  • Контроль ферритина через 3 мес: цель >50 нг/мл; у беременных — >30 нг/мл; при гемодиализе — 200–500 нг/мл
  • Гемотрансфузия: при Hb <70 г/л + клинические симптомы (ОКС, декомпенсация ХСН, нарушение сознания) или Hb <80 г/л у пациентов с ССЗ

• Критерии ACR/EULAR 2010: ≥1 сустава с клиническим синовитом + суммарный балл ≥6 из 10 (вовлечённость суставов 0–5, серология 0–3, острофазовые реагенты 0–1, длительность симптомов 0–1)
• АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду): специфичность >95%; высокий титр (>3 нормы) — предиктор деструктивного течения
• Ревматоидный фактор IgM: чувствительность 70–80%, специфичность 70–90%; серонегативный РА — 20–30% случаев (диагноз без РФ/АЦЦП при типичной клинике и суммарном балле ≥6)
• Суставной синдром: симметричный полиартрит, преимущественно МПФ/ПФ суставов, ПЛС; утренняя скованность >1 ч; синовиальная пролиферация, повышение кожной температуры, ограничение объёма движений
• Оценка активности по DAS28: <2,6 — ремиссия; 2,6–3,2 — низкая; 3,2–5,1 — умеренная; >5,1 — высокая активность; цель лечения — ремиссия или низкая активность
• Внесуставные проявления: ревматоидные узелки, поражение лёгких (ИЛП, плеврит), сердца (перикардит, ранний атеросклероз), васкулит, вторичный амилоидоз почек

• ОАК: нормохромная анемия (АХЗ) — Hb 100–120 г/л; тромбоцитоз при высокой активности; лейкопения при синдроме Фелти (РА + спленомегалия + нейтропения)
• Острофазовые: СОЭ и СРБ коррелируют с активностью заболевания и входят в расчёт DAS28/CDAI; при ремиссии нормализуются
• Серология: РФ IgM (нефелометрия), АЦЦП (ИФА); высокий АЦЦП у серонегативного по РФ пациента подтверждает диагноз; повторное определение после постановки диагноза нецелесообразно
• Рентгенография кистей и стоп (прямая проекция): узурация, сужение суставных щелей, остеопороз — оцениваются по методу Sharp/van der Heijde; базовое и ежегодное исследование для оценки прогрессирования
• УЗИ суставов с ЦДК: синовит, теносиновит, суставной выпот, эрозии; выявляет субклинический синовит на 1–2 года раньше рентгенографии
• МРТ кистей: наиболее чувствительный метод ранних эрозий (отёк кости — предшественник деструкции за 1–2 года до рентгенологических изменений)
• Перед назначением ГИБП: QuantiFERON-TB или туберкулиновая проба, HBsAg, anti-HCV, ВИЧ, ЭхоКГ, рентгенография ОГК — выявление противопоказаний

• 1. Базисная противовоспалительная терапия (БПВП):
  • Метотрексат — «якорный» БПВП первой линии; старт 10–15 мг/нед п/к или п/о, эскалация до 25–30 мг/нед в течение 4–8 нед; обязательно с фолиевой кислотой 5 мг/нед (через 24–48 ч после приёма МТ)
  • При непереносимости МТ: сульфасалазин 2 г/сут, лефлуномид 20 мг/сут или гидроксихлорохин 200–400 мг/сут (монотерапия или комбинации)
  • «Тройная терапия» (МТ + ССЗ + ГХХ) при умеренной/высокой активности — по эффективности сопоставима с ГИБП у части пациентов
• 2. ГИБП при неэффективности БПВП (≥3 мес) или высокой активности с факторами неблагоприятного прогноза:
  • Ингибиторы ФНО-α: этанерцепт 50 мг/нед п/к, адалимумаб 40 мг 1×2 нед п/к, цертолизумаб 400 мг×3 нагрузочно → 200 мг 1×2 нед
  • Ингибитор ИЛ-6Р: тоцилизумаб 8 мг/кг в/в 1×4 нед или 162 мг п/к 1×нед; нормализует острофазовые независимо от истинной активности
  • Ингибиторы JAK: барицитиниб 4 мг/сут, упадацитиниб 15 мг/сут — пероральные, быстрый ответ; оценка эффекта через 12–24 нед, при неэффективности — смена механизма
• 3. НПВП и ГКС:
  • НПВП: мелоксикам 15 мг/сут или целекоксиб 200–400 мг/сут — контроль боли и воспаления; не влияют на прогрессирование деструкции
  • ГКС: преднизолон ≤10 мг/сут как «мост» до начала действия БПВП (не более 6 мес); интраартикулярные инъекции при моно/олигоартрите
  • При длительном приёме ГКС ≥7,5 мг/сут: кальций 1000–1200 мг + витамин D₃ ≥800 МЕ ежедневно; бисфосфонаты (алендроновая кислота 70 мг/нед) — профилактика ГКС-остеопороза
• 4. Мониторинг (стратегия Treat-to-Target):
  • Цель — ремиссия (DAS28 <2,6) или низкая активность (DAS28 <3,2) через 6 мес от начала лечения
  • На МТ: ОАК, АСТ/АЛТ, креатинин каждые 8–12 нед; перед каждой инфузией ГИБП — ОАК + биохимия
  • Рентгенография кистей/стоп ежегодно; при стабильной ремиссии — 1 раз в 2 года; скрининг остеопороза (DXA) — при ГКС-терапии ≥3 мес

ХБП — стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м² и/или маркеры повреждения почек на протяжении >3 мес независимо от причины. Основной механизм прогрессирования — нефросклероз через протеинурию, гипертензию и гиперфильтрацию оставшихся нефронов. Риск ССЗ у пациентов с ХБП 5 ст. в 20–30 раз превышает общепопуляционный — именно кардиоваскулярные осложнения, а не уремия, определяют прогноз. При СКФ <15 мл/мин (ст. 5) необходима почечно-заместительная терапия.

• Стадии по СКФ (KDIGO 2022): Г1 ≥90 · Г2 60–89 · Г3а 45–59 · Г3б 30–44 · Г4 15–29 · Г5 <15 мл/мин/1,73 м²
• Альбуминурия: А1 <30 · А2 30–300 · А3 >300 мг/г Кр (суточная — <30, 30–300, >300 мг)
• Высокий и очень высокий риск прогрессии — комбинация Г3а–5 + А2–3 (особенно Г4–5+А3)
• Основные причины: СД — 35–40%, АГ/гипертензивная нефропатия — 25%, ГН — 15%, поликистоз — 5–10%
• Начало обследования: СКФ <60 или альбуминурия >30 мг/г на ≥2 измерениях с интервалом ≥3 мес
• Направление к нефрологу: СКФ <30, нарастание протеинурии, неясный диагноз, АГ резистентная

• Креатинин + СКФ по CKD-EPI — базовое; пересчитывать при каждом визите; не ставить ХБП на одном измерении
• Альбумин/Кр мочи — первичный скрининг протеинурии; разовая порция мочи не хуже суточной; норма <30 мг/г
• ОАМ с микроскопией осадка — эритроцитарные цилиндры → нефритический синдром, поводворяет биопсию
• УЗИ почек — размеры, эхогенность, наличие кист; маленькие «сморщенные» почки = хронический процесс
• Биохимия — калий, натрий, бикарбонат, мочевина, фосфор, кальций, ПТГ (с Г3б+), альбумин
• Анемия — ОАК + ретикулоциты + железо/ферритин/ТИBC: ренальная анемия появляется при СКФ <30
• Биопсия почки — при неясной этиологии, быстропрогрессирующем снижении СКФ, нефротическом синдроме

• 1. Нефропротекция — основа терапии:
  • ИАПФ или БРА — препараты 1-й линии при альбуминурии >300 мг/г (снижают прогрессию на 30–40%); целевое АД <130/80 мм рт.ст.
  • иСГЛТ-2 (дапаглифлозин 10 мг/сут, эмпаглифлозин 10 мг/сут) — добавляются независимо от наличия СД при СКФ ≥20 и альбуминурии ≥200 мг/г; снижают риск прогрессии ХБП на 40–45%
  • Финеренон — антагонист МКР нестероидный, при ХБП + СД2 при ИАПФ/БРА недостаточно
  • Ограничение белка 0,8 г/кг/сут (при Г3б–4) снижает нагрузку на оставшиеся нефроны
• 2. Коррекция осложнений:
  • Анемия — эпоэтин альфа/бета, дарбэпоэтин при Hb <10 г/дл; цель Hb 10–12 г/дл; обязательно восполнение железа (ферритин >100, ТНТФ >20%)
  • Гиперфосфатемия (при СКФ <30) — фосфат-биндеры (карбонат кальция, севеламер); ограничение фосфора <800 мг/сут
  • Вторичный гиперпаратиреоз — ПТГ >2×ВГН: активные формы витамина D (альфакальцидол, кальцитриол); кальцимиметики при ПТГ >500 пг/мл
  • Метаболический ацидоз — бикарбонат натрия при HCO₃ <22 ммоль/л; целевой HCO₃ 22–26 ммоль/л
  • Гиперкалиемия — диета (ограничение К), патиромер или циклосиликат натрия-циркония при К+ >5,5 ммоль/л
• 3. Почечно-заместительная терапия (ПЗТ):
  • Показания: СКФ <15, симптомы уремии (перикардит, энцефалопатия, рефрактерный отёк лёгких, гиперкалиемия)
  • Гемодиализ — стандарт: 3 раза/нед, 4 ч/сеанс; минимальный Kt/V ≥1,2
  • Перитонеальный диализ — альтернатива при сохранной остаточной функции и предпочтении домашней терапии
  • Трансплантация почки — метод выбора у подходящих пациентов (5-летняя выживаемость трансплантата >70%); возможна превентивная при СКФ <20
• 4. Мониторинг:
  • Г3а–3б: контроль СКФ, К+, АД, протеинурии — каждые 6 мес; фосфор, ПТГ, Hb — 1 р/год
  • Г4–5: нефролог каждые 3 мес; подготовка к ПЗТ (формирование АВ-фистулы при СКФ <20)

• Боль: начало около пупка или эпигастрии → миграция в правую подвздошную область (точка Мак-Бурнея) через 4–6 ч — патогномонично; постоянная, нарастающая
• Симптом Щёткина–Блюмберга: резкое усиление боли при отдёргивании руки от брюшной стенки — признак перитонеального раздражения
• Симптом Ровзинга: давление на нисходящую кишку → боль в ПИО; симптом Ситковского: усиление боли на левом боку; симптом Образцова: болезненность при поднятии выпрямленной правой ноги
• Шкала Альварадо (MANTRELS) 0–10: ≥7 — высокая вероятность; ≥10 — экстренная операция без дополнительного обследования (у детей и молодых); чувствительность 92%
• Атипичные варианты: ретроцекальный (25%) — боль в пояснице, псоас-симптом; тазовый — дизурия, боль при ректальном исследовании; у беременных — смещение точки боли кверху по мере роста матки
• Местный перитонит: мышечная защита, доскообразный живот, разлитая болезненность — перфорация, экстренная операция

• ОАК: лейкоцитоз >10×10⁹/л, нейтрофилёз со сдвигом влево; >15×10⁹/л при деструктивном аппендиците; >20×10⁹/л при перфорации
• СРБ: >50 мг/л при деструктивном аппендиците; сочетание лейкоцитоза + СРБ ↑ повышает специфичность до 95%
• УЗИ брюшной полости: диаметр отростка >6 мм, несжимаемость при компрессии, гиперэхогенный перифокальный жир, свободная жидкость; чувствительность 75–90%, зависит от оператора и ожирения
• КТ брюшной полости с контрастом — «золотой стандарт»: чувствительность 95–98%, специфичность 97%; определяет перфорацию, периаппендикулярный абсцесс, альтернативный диагноз; показана при неясном УЗИ, ожирении, атипичной клинике
• МРТ — при беременности (без радиационной нагрузки); чувствительность сопоставима с КТ для аппендицита
• β-ХГЧ у женщин репродуктивного возраста (исключить внематочную беременность); ОАМ (исключить мочекаменную болезнь, пиелонефрит)

• 1. Аппендэктомия — основной метод лечения:
  • Лапароскопическая аппендэктомия — метод выбора: меньше раневых осложнений, короче госпитализация (1–2 сут), ниже риск спаечной болезни; при неосложнённом аппендиците — в первые 6–12 ч от поступления
  • Открытая аппендэктомия — при перфорации с разлитым перитонитом, технических ограничениях, отсутствии оборудования
  • При перфорации: немедленная операция, санация и дренирование брюшной полости
• 2. Антибиотики:
  • Периоперационная профилактика: цефазолин 2 г в/в за 30–60 мин до разреза однократно — при неосложнённом аппендиците
  • При деструктивном/перфоративном: метронидазол 500 мг + цефтриаксон 2 г в/в 3–5 сут; или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3× — до нормализации температуры и лейкоцитоза
  • Консервативное лечение антибиотиками (без операции) — возможно при неосложнённом аппендиците (Alvarado 5–6, нет перфорации по КТ): цефтриаксон 2 г в/в → амоксициллин/клавуланат per os 7 сут; риск рецидива 15–20% в год
• 3. Периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс:
  • Инфильтрат без абсцесса: консервативное — антибиотики + динамика УЗИ/КТ → интервальная аппендэктомия через 6–8 нед
  • Абсцесс: чрескожный УЗ/КТ-управляемый дренаж + антибиотики → интервальная аппендэктомия через 8–12 нед (у 15–20% рак слепой кишки — обязателен колоноскопия перед операцией)
• 4. Мониторинг и осложнения:
  • Ранние: несостоятельность культи отростка → перитонит (контроль t°, лейкоцитов, болевого синдрома); кровотечение из брыжейки отростка
  • Поздние: спаечная болезнь (10–15%), раневая инфекция (3–5%), пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены (редко, летально; признак: ↑ АЛТ/АСТ, желтуха, высокая t°, КТ-картина)
  • Выписка при лапароскопии через 1–2 сут; контроль ОАК и температуры через 7 дней

• Диагноз ОП: ≥2 из 3 критериев — 1) острая боль в эпигастрии/левом подреберье с иррадиацией в спину; 2) липаза или амилаза ≥3× ВГН; 3) характерная КТ-картина (Revised Atlanta 2012)
• Боль: острое начало, «опоясывающая», иррадиация в спину, нарастает в положении лёжа, уменьшается в коленно-локтевом; тошнота и рвота, не приносящая облегчения
• Тяжесть (Revised Atlanta 2012): лёгкая — нет органной недостаточности (ОН) и местных осложнений; среднетяжёлая — транзиторная ОН ≤48 ч и/или местные осложнения; тяжёлая — персистирующая ОН >48 ч
• Шкала BISAP ≥3 (мочевина >25 мг/дл, нарушение сознания, ССВР, возраст >60, плевральный выпот): смертность >5%; Шкала Рэнсона ≥3 при поступлении — тяжёлый ОП
• Маркёры тяжести: Hct >44% (гемоконцентрация — риск некроза), мочевина ↑, СРБ >150 мг/л через 48 ч, прокальцитонин >0,5 нг/мл
• Местные осложнения: острая жидкостная коллекция → псевдокиста (через >4 нед); острый некроз → отграниченный некроз → инфицированный некроз (сепсис ПЖ)

• Липаза сыворотки — специфичнее амилазы; ≥3× ВГН подтверждает ОП; сохраняется до 7–10 сут (амилаза нормализуется к 3–5 сут); при гипертриглицеридемии амилаза может быть ложно нормальной
• ОАК: лейкоцитоз; Hct >44% — гемоконцентрация = предиктор некроза ПЖ; тромбоцитопения при ДВС
• Биохимия: АЛТ >3× ВГН → билиарный генез ОП (чувствительность 85%); Ca²⁺ ↓ при некрозе жировой ткани (<2 ммоль/л — тяжёлый ОП); глюкоза ↑; СКФ/мочевина (ОПП); ТГ при >11,3 ммоль/л — причина ОП
• УЗИ органов брюшной полости — обязательно в 1-е сутки: выявить ЖКБ (размер конкрементов <5 мм ↑ риск); оценить дилатацию холедоха (>8 мм → холедохолитиаз); при тяжёлом ОП — ограниченная визуализация ПЖ из-за газа
• КТ с контрастом (CECT) — оптимально на 3–5-е сутки: индекс тяжести по КТ (CTSI 0–10): ≥6 → тяжёлый ОП, летальность 17%; определяет зону и объём некроза, жидкостные коллекции, газ (инфицирование)
• МРХПГ — при подозрении на холедохолитиаз без дилатации холедоха; чувствительность 90–95% для конкрементов >3 мм

• 1. Инфузионная терапия — ключевой элемент:
  • Рингер лактат предпочтительнее 0,9% NaCl — снижает системное воспаление, ↓ частоту ССВР и ПОН (рандомизированные данные); 250–500 мл/ч в первые 12–24 ч
  • Цели: диурез ≥0,5 мл/кг/ч; ЧСС <100 уд/мин; Hct 35–44%; АД >90/60; агрессивная инфузия после 24 ч не улучшает прогноз и ↑ риск абдоминального компартмент-синдрома
  • Контроль электролитов (Ca²⁺, K⁺, Mg²⁺), глюкозы (цель 6–10 ммоль/л), газов крови каждые 4–6 ч при тяжёлом ОП
• 2. Аналгезия и нутритивная поддержка:
  • Кеторолак 30 мг в/в + парацетамол 1 г в/в — 1-я линия; опиоиды (трамадол 50–100 мг в/в, морфин) при недостаточной аналгезии — НЕ противопоказаны при ОП (миф об усилении спазма сфинктера Одди опровергнут)
  • Пероральное питание возобновить через 24–48 ч при лёгком ОП (как только переносит пациент); диета не «0» — мягкая пища снижает длительность госпитализации vs «голод»
  • Энтеральное зондовое питание (назогастральный/назоеюнальный зонд) — при тяжёлом ОП предпочтительнее парентерального: ↓ инфекционные осложнения, ↓ ПОН, ↓ летальность; начать в первые 48 ч
• 3. Лечение причины (билиарный ОП):
  • Холедохолитиаз + холангит/билиарная обструкция → ЭРХПГ + папиллосфинктеротомия в первые 24 ч; без холангита — ЭРХПГ в первые 72 ч при признаках персистирующей обструкции
  • Холецистэктомия в ту же госпитализацию при лёгком билиарном ОП — предотвращает рецидив (риск рецидива без ХЭ: 20–40% в течение 3 мес); при тяжёлом ОП — отложить до стихания воспаления
  • Гипертриглицеридемия как причина ОП: инсулин в/в (↓ ТГ) + плазмаферез при ТГ >11,3 ммоль/л; долгосрочно — фибраты, омега-3
• 4. Инфицированный некроз и интервенции:
  • Антибиотики — ТОЛЬКО при подтверждённой инфекции (КТ: газ в очаге некроза; ТАПБ с посевом); профилактические антибиотики не снижают смертность; карбапенемы (меропенем 1 г 3×, имипенем 500 мг 4×) — препараты выбора (проникают в некротизированную ткань)
  • Пошаговый подход (step-up): 1) чрескожный дренаж под КТ/УЗ-контролем → 2) видеоассистированная забрюшинная некрэктомия (VARD) или эндоскопическая трансгастральная некрэктомия → 3) открытая некрэктомия при неэффективности
  • Ждать >3–4 нед до некрэктомии (отграничение некроза значительно улучшает исходы); экстренная операция только при разрыве абсцесса с перитонитом

• Гематемезис (рвота кровью или «кофейной гущей») — верхнее ЖКК
• Мелена (чёрный дёгтеобразный стул) — верхнее или правое нижнее ЖКК; ≥50 мл крови; запах разложения Hb
• Гематохезия (алая кровь из прямой кишки) — нижнее ЖКК; при массивном верхнем (потеря >1000 мл) — тоже возможна
• Шкала Блэтчфорда ≥1 — госпитализация обязательна; ≥6 — высокий риск (вмешательство/трансфузия); >12 — летальность >10%
• Шкала Рокалла (после ФЭГДС): 0–1 — низкий риск, выписка; ≥5 — высокий риск рецидива и летального исхода
• Классификация Forrest (эндоскопическая): Ia — струйное, Ib — капельное, IIa — видимый сосуд, IIb — прикрытый сгусток, IIc — гемосидерин, III — без признаков (риск рецидива: Ia=90%, IIa=50%, III<5%)
• Нестабильность (АДсист <90, ЧСС >110, Hb <80 г/л при активном кровотечении) — немедленная реанимация и экстренная ФЭГДС (<1 ч)

• ФЭГДС — метод выбора верхнего ЖКК; оптимально до 24 ч, при нестабильности — до 1 ч; диагностика + гемостаз за один этап
• ОАК, коагулограмма, тромбоциты: Hb, Ht (ранние нормальные — гемодилюция ещё не произошла); МНО — при циррозе, антикоагулянтах; при Hb <70 г/л (нестабильный) или <80 г/л (сердечно-сосудистые заболевания) — трансфузия
• Определение группы крови и резус-фактора, заказ эрмассы — немедленно при массивном кровотечении
• Биохимия: мочевина/креатинин (соотношение >25 указывает на верхнее ЖКК — всасывание Hb); АЛТ/АСТ/билирубин — циррозный генез; ЛДГ при ишемии
• МСКТ-ангиография: при нестабильном нижнем ЖКК или неинформативной эндоскопии — локализация источника перед вмешательством радиолога/хирурга
• Колоноскопия: нижнее ЖКК после стабилизации и подготовки кишечника (<24 ч); диагностика + гемостаз (клипирование, коагуляция)

• 1. Реанимация и стабилизация:
  • 2 периферических катетера 16–18G; кристаллоиды (NaCl 0,9%, Рингер лактат) — до 2 л болюсно при гипотензии
  • Трансфузия эрмассы при Hb <70 г/л (нестабильный) или Hb <80 г/л (ИБС, пожилые); целевой Hb 70–90 г/л
  • СЗП + тромбоциты при коагулопатии (МНО >1,5, тромбоциты <50×10⁹/л); транексамовая кислота 1 г в/в — при массивном кровотечении до ФЭГДС
  • Отмена антикоагулянтов/антиагрегантов (оценить риск тромбоза vs риск кровотечения); реверсия при МНО >2,5 (концентрат ПК или витамин К)
• 2. Антисекреторная терапия (верхнее ЖКК):
  • ИПП в/в до эндоскопии: омепразол/эзомепразол 80 мг болюс → инфузия 8 мг/ч 72 ч (при Forrest Ia/Ib/IIa/IIb)
  • После эндоскопического гемостаза: ИПП в/в 72 ч → пероральные ИПП 4–8 нед; эрадикация H. pylori при подтверждении
  • Октреотид 50 мкг болюс → 50 мкг/ч 5 сут — при варикозном кровотечении (снижает портальное давление)
• 3. Эндоскопический гемостаз:
  • Инъекционный гемостаз: адреналин 1:10 000 (4×1 мл в крае язвы) — только в комбинации с механическим или термическим методом
  • Клипирование (гемоклипсы) — предпочтительно при сосуде <2 мм и доступной геометрии
  • Термическая коагуляция (мультиполярная, аргоноплазменная) — обширные ангиодисплазии, нижнее ЖКК
  • TIPS — трансъюгулярный внутрипечёночный портосистемный шунт при рефрактерном варикозном кровотечении
• 4. Хирургическое лечение / эмболизация / мониторинг:
  • Эмболизация (трансартериальная) — при нижнем ЖКК, неэффективности колоноскопии; сохраняет кишечник
  • Хирургия (открытая/лапароскопическая) — при неэффективности эндоскопии и эмболизации или перфорации
  • При варикозном кровотечении: цефтриаксон 1 г/сут в/в 7 сут (снижает летальность при циррозе — профилактика бактериальной транслокации)
  • Мониторинг: ЧСС, АД каждые 15–30 мин, диурез >0,5 мл/кг/ч, повторный ОАК через 4–6 ч, ФЭГДС второго взгляда (look-back) через 24 ч при Forrest Ia/Ib

• Схваткообразная боль в животе (механическая) или постоянная без перистальтических волн (паралитическая); при аускультации — «металлический» звон кишечника или полная тишина при атонии
• Вздутие живота (асимметричное при толстокишечной, диффузное при тонкокишечной); задержка стула и газов ≥24 ч
• Рвота: при высокой тонкокишечной — желчная, ранняя; при низкой — каловая, поздняя; при толстокишечной — поздний признак
• Признаки странгуляции (показание к экстренной операции): постоянная интенсивная боль, симптом Щёткина–Блюмберга, тахикардия >100 уд/мин, лихорадка >38,5°C, лейкоцитоз >18×10⁹/л, лактат >2 ммоль/л
• Закрытая петлевая непроходимость (опухоль толстой кишки + компетентный илеоцекальный клапан): максимальное давление в слепой кишке; угроза перфорации при диаметре >12 см

• Обзорная рентгенография брюшной полости (стоя и лёжа): чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости; «рыбий скелет» складок Керкринга при тонкокишечной; пневматоз ободочной кишки при толстокишечной
• КТ с в/в контрастированием — «золотой стандарт»: чувствительность 96%, специфичность 98%; определяет уровень, причину препятствия, жизнеспособность кишки (симптом «птичьего клюва», мезентериальный отёк, отсутствие контрастирования стенки)
• УЗИ брюшной полости: маятникообразная перистальтика, выпот в брюшной полости, «пальцевые вдавления» на стенке при ишемии; чувствительность 80–85% для тонкокишечной КН
• ОАК: нарастающий лейкоцитоз при некрозе; гемоконцентрация (Ht >45%) — тяжёлая дегидратация; лактат артериальной крови >2 ммоль/л — ишемия кишечной стенки
• Биохимия: Na⁺, K⁺, Cl⁻ — при рвоте гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз; мочевина + креатинин — преренальная ОПП при дегидратации
• Ирригоскопия (водорастворимый контраст) или диагностическая колоноскопия: при подозрении на опухоль толстой кишки; попутная декомпрессия стентом у неоперабельных пациентов

• 1. Неотложные мероприятия:
  • Назогастральный зонд с активной аспирацией — декомпрессия желудка, профилактика аспирации; при высокой тонкокишечной обязателен
  • Венозный доступ (2 катетера), мочевой катетер; инфузия 0,9% NaCl или сбалансированных растворов (PlasmaLyte, Стерофундин) 2–4 л в первые 4–6 ч под контролем диуреза (цель ≥0,5 мл/кг/ч)
  • Коррекция электролитов: K⁺ в/в при гипокалиемии (не более 40 ммоль/ч); при метаболическом алкалозе — 0,9% NaCl
• 2. Консервативное лечение (функциональная и неосложнённая спаечная тонкокишечная КН):
  • Постоянная аспирация через НГЗ; при отсутствии пассажа через 48 ч — операция
  • Прозерин (неостигмин) 0,5–1 мг п/к при паралитическом илеусе + ранняя мобилизация пациента
  • Гастрографин 100 мл через НГЗ при спаечной КН: диагностически и терапевтически (разрешение у 40%); контрольная Р-графия через 24 ч
• 3. Хирургическое лечение:
  • Абсолютные показания: признаки странгуляции, перитонит, перфорация, неэффективность консервативного лечения 24–48 ч
  • Спаечная КН: адгезиолизис лапароскопически или открыто; при нежизнеспособной кишке — резекция с первичным анастомозом или с кишечной стомой (критерии Hinchey)
  • Опухоль толстой кишки: правосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом (правая половина) или операция Гартмана (левая половина) + восстановление непрерывности вторым этапом; эндоскопическое стентирование — «мост» к плановой операции
  • Ущемлённая грыжа: вправление + грыжесечение; при некрозе — резекция ущемлённого органа до пластики ворот
• 4. Послеоперационное ведение:
  • АБТ: цефалоспорины III + метронидазол интраоперационно и 48–72 ч после; при перитоните — карбапенемы или пиперациллин/тазобактам 5–7 дней
  • Нутриционная поддержка: раннее энтеральное питание через 24–48 ч после восстановления пассажа; парентеральное — при невозможности энтерального >3 сут
  • Протокол ERAS (ранняя активизация, ограничение опиоидов, жевательная резинка для стимуляции моторики) — снижает частоту послеоперационного илеуса

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, в 90–95% случаев обусловленное желчнокаменной болезнью (обструкция пузырного протока конкрементом). Распространённость ЖКБ в РФ — 10–15% взрослых; острый холецистит развивается у 1–3% носителей камней в год. Летальность при неосложнённом ОХ — <1%; при гангренозном/перфоративном — до 15–25%. Стандарт лечения — ранняя лапароскопическая холецистэктомия в первые 72 ч от начала симптомов.

• Лёгкая (I ст.): нет органной дисфункции, отвечает на консервативную терапию; ранняя ЛХЭ безопасна
• Средняя (II ст.): лейкоцитоз >18×10⁹/л, симптомы >72 ч, пальпируемый инфильтрат, тяжёлое местное воспаление (гангрена, перивезикальный абсцесс, эмфизематозный ОХ); требует АБТ + решение о сроке операции
• Тяжёлая (III ст.): дисфункция ≥1 органа (гипотония, нарушение сознания, SpO₂ <90%, Кр >177, тромбоциты <100); показана неотложная декомпрессия + операция после стабилизации
• Признак Мёрфи — болезненность при пальпации зоны жёлчного пузыря на вдохе; специфичность 79%, чувствительность 63%
• Лихорадка >38°C + лейкоцитоз + локальная болезненность в правом подреберье — триада диагностических критериев

• УЗИ брюшной полости — метод первой линии: конкременты, утолщение стенки >4 мм, «двойной контур», жидкость вокруг пузыря; чувствительность 88%, специфичность 80%
• ОАК — лейкоцитоз; при гангренозном ОХ возможна лейкопения (неблагоприятный признак)
• Биохимия — АСТ/АЛТ, ЩФ, билирубин, ГГТ: умеренное повышение при реактивном гепатите; значительное — при холедохолитиазе/холангите
• КТ с контрастом — при неясной УЗ-картине, подозрении на гангрену/перфорацию/эмфизематозный ОХ; чувствительность 94%
• МРТ/МРХПГ — при подозрении на холедохолитиаз и невозможности ЭРХПГ
• Прокальцитонин — маркер бактериальной инфекции; >0,5 нг/мл → показание к АБТ

• 1. Хирургическое лечение — приоритет:
  • Ранняя лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в первые 72 ч — стандарт при I–II ст. тяжести; снижает общую летальность и длительность госпитализации vs отсроченная операция
  • При III ст. (тяжёлой) — сначала стабилизация + чрескожная холецистостомия под УЗ-контролем, затем ЛХЭ после разрешения органной дисфункции
  • Конверсия в открытую холецистэктомию — при невозможности безопасной диссекции (плотный инфильтрат, кровотечение); частота конверсии 5–10%
  • ЭРХПГ до/после ЛХЭ — при доказанном холедохолитиазе (расширение ОЖП >8 мм, ↑ билирубин)
• 2. Антибактериальная терапия:
  • Лёгкая ОХ — АБТ не обязательна, достаточно периоперационной профилактики цефазолином 2 г в/в за 30 мин до разреза
  • Средняя/тяжёлая ОХ — цефтриаксон 2 г/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в; альтернатива: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут
  • При тяжёлом сепсисе/БЛРС — пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут или карбапенем
  • Длительность АБТ: 3–5 дней после операции при II ст.; до клинической ремиссии при III ст.
• 3. Консервативная терапия (до операции):
  • Голод, инфузионная терапия, спазмолитики (дротаверин 40 мг в/в), НПВС (кеторолак 30 мг в/в) — обезболивание
  • Мониторинг: АД, ЧСС, диурез; при III ст. — ОРИТ
• 4. Мониторинг и осложнения:
  • Осложнения ОХ: перфорация пузыря (~2%), перивезикальный абсцесс, перитонит, холангит (лихорадка + желтуха + боль = триада Шарко)
  • Синдром Мириззи — компрессия общего печёночного протока крупным камнем в шейке пузыря; желтуха + холангит без холедохолитиаза
  • После ЛХЭ: контроль ОАК + биохимии на 1-е и 3-и сутки; выписка на 1–2-е сутки при неосложнённом течении

• Критерии WAO/EAACI (диагноз при ≥1 из 3 сценариев):
  • Сценарий 1: острое начало + поражение кожи/слизистых + ≥1 из: ↓АД, бронхоспазм, нарушение ЖКТ
  • Сценарий 2: после контакта с аллергеном ≥2 из: кожа, ↓АД/синкопе, бронхоспазм/одышка, рвота/боль в животе
  • Сценарий 3: после контакта с известным аллергеном — изолированное ↓АД (сист. <90 мм рт.ст. или снижение >30%)
• Кожные проявления (90%): генерализованная крапивница, эритема, ангиоотёк (лицо, губы, язык); отёк гортани — угроза асфиксии
• Дыхательные (50%): бронхоспазм, стридор, ринит; SpO₂ <92% — тяжёлое течение
• Сердечно-сосудистые (40%): тахикардия, гипотензия, коллапс, ↓ ROSC при ОКС-типе (спазм коронаров от гистамина)
• ЖКТ (30%): тошнота, рвота, диарея, спастические боли — особенно при пищевых аллергенах
• Мастоцитоз — фактор риска тяжёлой/рефрактерной анафилаксии; триптаза в исходе >20 нг/мл — скрининговый признак
• Идиопатическая анафилаксия (до 30% случаев) — аллерген не определён; дифференциальный диагноз с ВИП-омой, карциноидом, феохромоцитомой

• Клиническая (основная): сбор анамнеза (триггер, время от контакта), осмотр — диагноз устанавливается клинически; не откладывать лечение ради диагностики
• Триптаза сыворотки: взять кровь через 1–3 ч от начала реакции; >11,4 нг/мл + клиника — подтверждение анафилаксии; нормальная триптаза не исключает диагноз (особенно при пищевых аллергенах)
• Специфические IgE (через 4–6 нед после эпизода): к подозреваемым аллергенам — идентификация триггера для профилактики и назначения АСИТ
• Кожные тесты (прик, патч) — через 4–6 нед; прик с пенициллином, яд насекомых, пищевыми аллергенами; только в условиях аллергологического кабинета с готовностью к реанимации
• SpO₂, ЭКГ, АД — мониторинг тяжести; ЭКГ при жалобах на боль в груди (дифференциация с ОКС, вызванным гистамином — синдром Kounis)
• ОАК, КЩС: при тяжёлом течении/шоке; гемоконцентрация из-за экссудации, лактат-ацидоз — маркёр шока

• 1. Адреналин — первая линия (НЕМЕДЛЕННО):
  • Адреналин 0,3–0,5 мг (взрослые), 0,01 мг/кг (дети, макс. 0,5 мг) — в/м в латеральную поверхность бедра, иглой ≥16 мм
  • Повторить через 5–15 мин при недостаточном ответе; две инъекции эффективнее одной при тяжёлой реакции
  • Механизм: α₁ → вазоконстрикция (↑АД, ↓отёк); β₁ → ↑ЧСС, ↑СВ; β₂ → бронходилатация, ↓ дегрануляция тучных клеток
  • Аутоинжекторы (ЭпиПен 0,3 мг) — при высоком анамнестическом риске; пациента обучить технике введения
• 2. Общие меры стабилизации:
  • Горизонтальное положение + подъём ног (при гипотензии/обмороке); положение сидя при выраженной одышке
  • Устранить аллерген: остановить инфузию, извлечь жало (соскрести, не сжимать), наложить жгут проксимальнее укуса на 25 мин
  • O₂ 10–15 л/мин через маску; интубация при нарастании отёка гортани (до стридора)
  • Инфузионная терапия: кристаллоиды 1–2 л в/в быстро при гипотензии (NaCl 0,9%, Рингер лактат)
• 3. Вспомогательная терапия:
  • ГКС: метилпреднизолон 125 мг в/в (или преднизолон 1–2 мг/кг) — для предотвращения поздней и биполярной реакции; эффект через 4–6 ч
  • H1-блокатор: дифенгидрамин 25–50 мг в/в/в/м — уменьшает кожные симптомы; не устраняет гипотензию и бронхоспазм
  • Сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер или 2–4 вдоха ДАИ — при бронхоспазме/стридоре
  • H2-блокатор: ранитидин 50 мг в/в — данные ограничены, применяется по клиническому решению
• 4. Рефрактерный шок и мониторинг:
  • Норадреналин 0,1–2 мкг/кг/мин в/в при рефрактерной гипотензии, несмотря на адреналин
  • Глюкагон 1–2 мг в/в болюс → инфузия — при рефрактерном шоке у пациентов на β-блокаторах (устраняет блок β-рецепторов)
  • Атропин 0,5–1 мг в/в — при выраженной ваготонической брадикардии
  • Наблюдение ≥24 ч в стационаре (риск биполярной реакции); при выписке — назначить автоинжектор адреналина + направление к аллергологу; браслет «Аллергия»

• Диагноз ВОК: отсутствие сознания + апноэ/агональное дыхание + отсутствие пульса на сонной артерии — диагностика ≤10 сек; не медлить с СЛР при сомнении
• Ритмы, требующие дефибрилляции (ДФ): ФЖ (хаотичная без P-QRS-T) + ЖТ без пульса (ширококомплексная >120/мин) — немедленный разряд
• Ритмы без дефибрилляции: асистолия (прямая линия ± P-волны) + БСПД (упорядоченный ритм, нет пульса) — СЛР + адреналин + устранение причины
• Обратимые причины (4Г4Т): Гипоксия, Гиповолемия, Гипо/гиперкалиемия, Гипотермия; Тампонада, ТЭЛА, Токсины, Тензионный пневмоторакс
• Shockable ритм: каждые 2 мин СЛР — проверка ритма; если ФЖ/ЖТ — дефибрилляция без задержки; пауза перед разрядом ≤5 сек
• Противопоказания к реанимации: достоверные признаки биологической смерти (трупное окоченение, пятна), ранее оформленный отказ от реанимации (DNAR)
• ETCO₂ мониторинг: значение <10 мм рт.ст. через 20 мин СЛР — прогностически неблагоприятно; резкий подъём >35 — признак восстановления кровообращения (ROSC)

• ЭКГ (мониторинг): немедленно после подключения — определить ритм; 12-отведений после ROSC для диагностики ОКС/STEMI (→ экстренная PCI)
• ETCO₂: при интубации — подтверждение правильного положения трубки (≥10 мм рт.ст.); мониторинг качества СЛР; ROSC — быстрый подъём до ≥35 мм рт.ст.
• POCUS (прикроватное УЗИ): ограниченные паузы в СЛР (<10 сек); оценка тампонады перикарда, ТЭЛА (дилатация ПЖ), пневмоторакса, гиповолемии (спавшаяся НПВ)
• Газы артериальной крови, лактат, глюкоза, калий: после ROSC — выявление ацидоза, гиперкалиемии, гипогликемии; лактат >10 ммоль/л после ROSC — тяжёлая ишемия
• Тропонин, NT-proBNP: после ROSC — выявление ОКС как причины ВОК; STEMI на ЭКГ или высокая тропонинемия → катетеризационная лаборатория немедленно
• КТ головы + ангиография КТ: при невыясненной причине ВОК или подозрении на геморрагический инсульт/ТЭЛА после ROSC и стабилизации

• 1. Базовая СЛР (BLS):
  • Компрессии грудной клетки: частота 100–120/мин, глубина 5–6 см, полная декомпрессия; соотношение 30:2 (до интубации)
  • Минимизировать перерывы: пауза при смене реаниматора ≤5 сек; при проверке ритма ≤5 сек; при дефибрилляции ≤5 сек
  • AED/дефибриллятор: включить немедленно; голосовые подсказки AED точны — следовать им; при бригаде — подключить ещё до начала компрессий
  • Вентиляция: маска-мешок (если нет навыков/трубки); НЕ гипервентилировать (цель PetCO₂ 35–40 мм рт.ст.)
• 2. При ФЖ/ЖТ без пульса (деструкционный ритм):
  • Дефибрилляция 200 Дж (бифазный) → немедленно продолжить СЛР 2 мин → проверить ритм → при ФЖ: повторить ДФ 200–360 Дж
  • Адреналин 1 мг в/в (или в/к) — после 2-го неуспешного разряда, затем каждые 3–5 мин (т.е. через раз после разряда)
  • Амиодарон 300 мг в/в болюс — после 3-го неуспешного разряда; 150 мг повторно при рефрактерной ФЖ; альтернатива — лидокаин 100 мг
  • Магния сульфат 2 г в/в — при ФЖ на фоне гипомагниемии или torsades de pointes
• 3. При асистолии / БСПД (нефибрилляторный ритм):
  • Адреналин 1 мг в/в немедленно → каждые 3–5 мин; адреналин улучшает коронарное перфузионное давление (≥15 мм рт.ст. — цель)
  • Устранение 4Г4Т: дренирование пневмоторакса (игла 2 мМРС), перикардиоцентез, тромболизис при ТЭЛА (альтеплаза 100 мг в/в), тёплые растворы при гипотермии
  • Атропин: исключён из современных протоколов (ERC 2021, РОАиР 2024) — не улучшает исходы при асистолии
• 4. Постреанимационный период (после ROSC):
  • Целевое управление температурой (TTM): 32–36°C, 24–48 ч — у пациентов без сознания после OHCA; снижает неврологический дефицит
  • АД: сист. >90, среднее АД >65–70 мм рт.ст.; при гипотензии — норадреналин; не допускать гипоксии (SpO₂ 94–98%) и гипероксии
  • Глюкоза 7,8–10 ммоль/л; избегать гипогликемии; при STEMI на ЭКГ — экстренная PCI (вне зависимости от уровня сознания)
  • Прогноз неврологического исхода — не ранее 72 ч после ROSC и нормотермии; ЭЭГ, ССВП, NSE, КТ/МРТ головы — мультимодальный подход

• Диагностические критерии (GINA 2023 / КР МЗ РФ): характерные симптомы (эпизоды свистящего дыхания, одышки, кашля, стеснения в груди) + вариабельная обратимая обструкция; симптомы хуже ночью/утром и после триггеров
• Спирометрия ≥5 лет: ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,8 + прирост ОФВ₁ ≥12% (≥200 мл) после 400 мкг сальбутамола — подтверждение; суточная вариабельность ПСВ >20% за ≥3 дня из 7 — альтернатива
• У детей <5 лет: ≥3 эпизодов свистящего дыхания за год + хотя бы один тяжёлый эпизод или ночные симптомы + положительный ответ на бронхолитик → пробная базисная терапия ИГКС 8–12 нед
• Классификация тяжести обострения: лёгкое (ПСВ >70%, SpO₂ >95%, говорит предложениями), среднетяжёлое (ПСВ 40–69%, SpO₂ 92–95%, говорит фразами), тяжёлое (ПСВ <40%, SpO₂ <92%, говорит словами, вспомогательная мускулатура), угрожающее жизни (молчащее лёгкое, цианоз)
• Уровень контроля (GINA): хорошо контролируемая (симптомы <2 раз/нед, нет ночных пробуждений, нет ограничений активности, β₂-агонист <2 раз/нед); частично контролируемая (1–2 критерия не выполнено); неконтролируемая (≥3 критериев не выполнено)
• FeNO (оксид азота в выдыхаемом воздухе): >35 ppb у детей — эозинофильное воспаление; предсказывает ответ на ИГКС; <25 ppb — низкий риск аллергического воспаления
• Аллергологическое обследование: кожные прик-тесты или специфические IgE — выявление триггерных аллергенов для аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ)

• Спирометрия с бронходилататорным тестом (≥5 лет): ОФВ₁, ФЖЕЛ, ОФВ₁/ФЖЕЛ до и через 15–20 мин после 400 мкг сальбутамола; обязательна при первичной диагностике и ежегодно при среднетяжёлой/тяжёлой астме
• Пикфлоуметрия: ежедневно 2 раза/сут — дневник ПСВ; снижение >20% от лучшего показателя — признак нестабильности; используется с 5–6 лет
• FeNO: измерение при первичной диагностике и при подозрении на аллергическое воспаление; >50 ppb — высокий риск, быстрый ответ на ИГКС
• Аллергодиагностика: прик-тесты (клещи Dermatophagoides, шерсть кошки/собаки, пыльца, плесень) или специфические IgE (ImmunoCAP); общий IgE; эозинофилия крови >300 кл/мкл — признак атопии
• Рентгенография ОГК: при первичном обострении или подозрении на пневмонию/пневмоторакс/инородное тело; гиперинфляция + перибронхиальное утолщение — типичная картина БА, не норма
• Дифференциальный диагноз: у детей <5 лет — вирусный бронхиолит, стенозирующий ларинготрахеит (круп), инородное тело, трахеомаляция; у старших — дисфункция голосовых связок (провокационный тест Eucapnic voluntary hyperventilation)

• 1. Купирование обострения:
  • Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер (или 4–8 вдохов ДАИ + спейсер) каждые 20 мин × 3 при тяжёлом; затем каждые 1–4 ч
  • Ипратропия бромид 250 мкг (до 12 лет) через небулайзер — добавить к сальбутамолу при среднетяжёлом и тяжёлом обострении (↓ госпитализации на 25%)
  • ГКС системные: преднизолон 1–2 мг/кг/сут (макс. 40 мг) перорально 3–5 сут или метилпреднизолон 1 мг/кг в/в при тяжёлом/рвоте
  • O₂ при SpO₂ <94%: цель 94–98%; при угрожающем — ГелиО₂ (70/30), MgSO₄ 40 мг/кг в/в (макс. 2 г), ИВЛ
• 2. Ступенчатая базисная терапия (GINA для детей 6–11 лет):
  • Ступень 1: сальбутамол по требованию (предпочтительно ИГКС низкие дозы + формотерол — по требованию)
  • Ступень 2: ИГКС низкие дозы ежедневно (будесонид 200–400 мкг/сут, флутиказон 100–200 мкг/сут); монтелукаст — альтернатива при аллергическом рините
  • Ступень 3: ИГКС средние дозы или ИГКС+ДДБА (флутиказон/сальметерол, будесонид/формотерол)
  • Ступень 4–5: ИГКС высокие дозы + ДДБА + АМЛА (тиотропий); биологическая терапия — анти-IgE (омализумаб ≥6 лет) или анти-ИЛ-5 (меполизумаб ≥6 лет) при тяжёлой эозинофильной астме
• 3. Контроль триггеров и АСИТ:
  • Элиминация аллергенов: чехлы из микрофибры на матрасы/подушки (клещи), удаление ковров, влажная уборка; не держать домашних животных
  • Отказ от пассивного курения в помещении — обязателен; курение матери в беременность ↑ риск БА у ребёнка в 2 раза
  • АСИТ (аллергенспецифическая иммунотерапия): подкожная или сублингвальная ≥5 лет при подтверждённой аллергии; курс 3–5 лет; единственный метод, изменяющий течение болезни
  • Вакцинация от гриппа ежегодно — снижает риск тяжёлых обострений; вакцина пневмококковая при тяжёлой астме или ГКС-терапии
• 4. Мониторинг:
  • ACT (Asthma Control Test, ≥12 лет) или c-ACT (4–11 лет): оценка каждые 1–3 мес; <20 баллов — неудовлетворительный контроль → шаг вверх
  • Спирометрия: при лёгкой — 1 раз/год; при среднетяжёлой/тяжёлой — каждые 3–6 мес; оценить рост (ИГКС в высоких дозах — незначительное замедление роста в первые 2 года)
  • При хорошем контроле ≥3 мес — рассмотреть шаг вниз (снизить ИГКС на 25–50%); не отменять ИГКС резко
  • Направление к детскому пульмонологу/аллергологу: при тяжёлой астме, неудовлетворительном контроле, рассмотрении биологической терапии

• Диагностические критерии ОСО (все три): 1) острое начало симптомов; 2) признаки выпота в среднем ухе (выбухание барабанной перепонки, снижение подвижности при пневматической отоскопии, горизонтальный уровень жидкости); 3) признаки воспаления СУ (гиперемия БП, боль, оторея)
• Симптомы у детей по возрасту: <2 лет — беспокойство, нарушение сна, тянет/трёт ухо, отказ от еды, рвота; >2 лет — боль в ухе, снижение слуха, ощущение заложенности; лихорадка — у 50%
• Тяжёлое течение: боль выраженная, температура ≥39°C, симптомы >48 ч, выраженная интоксикация → антибиотик немедленно
• Немедленные показания к антибиотикам: возраст <2 лет при любом ОСО; двусторонний ОСО у детей <2 лет; оторея (перфорация БП); тяжёлое течение; иммунодефицит; трубочки в ухе
• Рецидивирующий ОСО: ≥3 подтверждённых эпизодов за 6 мес или ≥4 эпизодов за 12 мес — показание к хирургическому лечению (тимпаностомические трубки)
• Экссудативный ОСО (ЭСО): выпот в СУ без признаков острого воспаления >3 мес; при кондуктивной тугоухости >25 дБ — шунтирование
• Мастоидит: боль и отёк за ухом, оттопыренность ушной раковины, высокая лихорадка → экстренная госпитализация + в/в антибиотики + КТ сосцевидного отростка

• Отоскопия — ключевой метод: прямая (стандартная) и пневматическая (оценка подвижности БП — снижение = выпот в СУ); признаки ОСО: выбухание БП >норма, гиперемия, мутность, перфорация; отсутствие светового конуса Политцера
• Тимпанометрия: тип В (плоская кривая, пик отсутствует) — жидкость в СУ; тип А — норма; тип С (смещение пика влево) — дисфункция слуховой трубы; проводится от 6 мес
• Аудиометрия (тональная пороговая, у детей ≥4 лет; игровая — с 2–3 лет): кондуктивная тугоухость 20–40 дБ при ОСО с выпотом; обязательна при ЭСО >3 мес
• ОАК, СРБ: лейкоцитоз >15×10⁹/л, СРБ >40 мг/л — бактериальная этиология, поддерживают решение о назначении АБ; нормальные показатели не исключают ОСО
• Посев из носоглотки: при рецидивирующем ОСО или неэффективности АБ; отражает флору СУ не точно — предпочтительно из отделяемого при перфорации
• КТ сосцевидного отростка: только при подозрении на мастоидит, внутричерепные осложнения или нетипичное течение; не является рутинным при ОСО

• 1. Обезболивание — обязательно при любом ОСО:
  • Парацетамол 15 мг/кг каждые 6–8 ч или ибупрофен 10 мг/кг каждые 8 ч — приоритет анальгезии над жаропонижением
  • Местные анестетики (ушные капли с лидокаином, феназоном) — только при интактной БП; не при перфорации/оторее
• 2. Выжидательная тактика («watchful waiting») 48–72 ч:
  • Показана при возрасте ≥2 лет + одностороннем ОСО + нетяжёлом течении (боль терпимая, Т <39°C)
  • Выдать родителям рецепт «по требованию» (резервный АБ): если через 48–72 ч нет улучшения — начать антибиотик
  • Самостоятельное разрешение: у 80% детей ≥2 лет боль проходит за 24–48 ч; лихорадка — за 2–3 сут
• 3. Антибиотикотерапия:
  • Препарат выбора — амоксициллин 45–90 мг/кг/сут в 2–3 приёма: 10 дней (дети <2 лет, тяжёлое течение); 5–7 дней (дети ≥2 лет, нетяжёлое)
  • При аллергии на пенициллин без анафилаксии — цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сут; с анафилаксией — азитромицин 10 мг/кг/сут × 3 сут или клиндамицин
  • Неэффективность АМО за 48–72 ч (сохранение симптомов) → амоксициллин/клавуланат 90/6,4 мг/кг/сут (перекрывает β-лактамазные H. influenzae и M. catarrhalis)
  • При оторее: местно — офлоксацин ушные капли (ото-формула) 3 дня + системный АБ; не использовать аминогликозидные капли при перфорации (ототоксичность)
• 4. Хирургическое лечение и мониторинг:
  • Тимпаностомические трубки (шунтирование): рецидивирующий ОСО (≥3/6 мес или ≥4/12 мес); двусторонний ЭСО с тугоухостью >25 дБ >3 мес; снижают частоту рецидивов на 60%
  • Аденотомия: рассматривается при рецидивирующем ОСО + гипертрофии аденоидов; самостоятельный эффект при ЭСО — ограничен
  • Контроль через 2–4 нед: оценка отоскопической картины; выпот в СУ после острого эпизода сохраняется 1 мес у 40%, 3 мес у 10% детей
  • При ЭСО ≥3 мес: аудиометрия → при тугоухости >25 дБ + задержка речевого развития — шунтирование не откладывать

• Диагностические критерии СД (ВОЗ): глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л (2 измерения); или случайная ≥11,1 ммоль/л + симптомы; или глюкоза ч/з 2 ч ОГТТ ≥11,1 ммоль/л; у детей с яркими симптомами — достаточно однократного измерения
• Классические симптомы дебюта: полиурия, полидипсия, потеря веса (при нормальном или повышенном аппетите), усталость, ночной энурез (появился вновь)
• Аутоантитела (не обязательны для диагноза, но подтверждают СД1): анти-IA-2 (тирозинфосфатаза), анти-GAD65 (глутаматдекарбоксилаза), анти-ZnT8 (цинковый транспортёр), анти-инсулин IAA (у детей <5 лет наиболее специфичны); ≥2 аутоантитела = высокий риск СД1 до клинического дебюта
• ДКА: критерии диагностики: глюкоза >11 ммоль/л + pH <7,3 (или HCO₃⁻ <15 ммоль/л) + кетонемия >3 ммоль/л (или кетонурия); лёгкий (pH 7,2–7,3), умеренный (pH 7,1–7,2), тяжёлый (pH <7,1) — риск отёка мозга
• С-пептид: низкий/неопределяемый при СД1 (отражает остаточную секрецию β-клеток); «медовый месяц» — период частичной ремиссии (до 2 лет от дебюта), С-пептид может быть определяем
• Сопутствующие аутоиммунные заболевания: аутоиммунный тиреоидит (15–30% детей с СД1 — скрининг ТТГ, анти-ТПО ежегодно); целиакия (5–10% — анти-tTG IgA при нормальном общем IgA); болезнь Аддисона (редко, <1%)
• Гипогликемия: глюкоза <3,9 ммоль/л — клиническое значение; <2,8 — тяжёлая (требует помощи); у детей <6 лет — бессимптомная гипогликемия особенно опасна (когнитивный ущерб)

• HbA1c: каждые 3 мес; целевой <7,0% (53 ммоль/моль) у детей ≥6 лет; у <6 лет — <7,5% (учёт риска гипогликемии); снижение на 1% = снижение риска осложнений на 25%
• Самоконтроль гликемии: глюкометр 4–8 раз/сут (перед едой, ч/з 2 ч после, на ночь, при симптомах); обязателен при лихорадке и физической нагрузке
• Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ/CGM): рекомендован всем детям (с рождения при помпе); Libre 3 / Dexcom G7 — «flash» или RT-CGM; оценка TIR, TAR (время выше 10), TBR (время ниже 3,9)
• При ДКА: КЩС (pH, HCO₃⁻, BE), глюкоза, Na (скорректированный), K⁺, фосфат, мочевина, осмолярность, кетоны крови; ЭКГ (гиперкалиемия → изменения Т); нейровизуализация при неврологических симптомах (исключить отёк мозга)
• Скрининг осложнений (с 5 лет стажа или с 11 лет возраста): офтальмоскопия (ретинопатия); альбумин/креатинин мочи (нефропатия); АД; нейропатия (вибрационная чувствительность); липидный профиль
• Аутоантитела щитовидной железы + ТТГ, свТ4: ежегодно; анти-tTG IgA при симптомах мальабсорбции или задержке роста — скрининг целиакии

• 1. Базис-болюсная инсулинотерапия (множественные инъекции):
  • Базальный инсулин: гларгин У100/У300, детемир, деглудек — 1–2 раза/сут; 30–50% суточной дозы; деглудек предпочтителен у детей — менее вариабелен, меньше ночных гипогликемий
  • Болюсный (прандиальный): аспарт, лизпро, глулизин — перед каждым приёмом пищи; 1 ЕД на 10–15 г углеводов (индивидуальный углеводный коэффициент)
  • Коррекционный болюс: 1 ЕД снижает глюкозу на 2–3 ммоль/л у школьника (фактор чувствительности); рассчитывается: 100/суточная доза = снижение на 1 ЕД
  • Суточная потребность: 0,4–0,5 ЕД/кг в «медовый месяц»; 0,5–1,0 ЕД/кг в стабильной фазе; 1,0–2,0 ЕД/кг в пубертат
• 2. Помповая терапия (CSII) + НМГ:
  • Инсулиновая помпа: предпочтительна у детей <6 лет; при лабильном СД; при страхе инъекций; базальная скорость программируется индивидуально (ночное снижение 0–3 ч)
  • Система замкнутого контура (hybrid closed-loop, «искусственная поджелудочная»): одобрена с 2 лет (МедТроник 780G, Omnipod 5); снижает HbA1c на 0,5–1,0%, TIR ↑ на 10–15%
  • НМГ в реальном времени (RT-CGM): сигнализация при гипо/гипергликемии; обязателен при помпотерапии; Libre 3 + Dexcom G6/G7 одобрены с 2 лет
• 3. Лечение ДКА:
  • Инфузия: NaCl 0,9% 10–20 мл/кг за 1 ч; затем медленное восполнение дефицита за 24–48 ч (максимум 1,5 объёма суточной потребности); избыточная скорость → отёк мозга
  • Инсулин в/в 0,05–0,1 ЕД/кг/ч — начинать только через 1–2 ч от начала инфузии и при K⁺ ≥3,5 ммоль/л; не давать болюс инсулина (↑ риск отёка мозга)
  • Калий: добавлять с первых часов (KCl 40 ммоль/л раствора) даже при нормальном K⁺ — инсулин вгоняет K⁺ в клетку → гипокалиемия
  • Глюкоза 5% добавляется к инфузии при снижении гликемии до ≤14 ммоль/л (не прекращать инсулин!); перевод на п/к инсулин: pH >7,3 + HCO₃⁻ >15 + приём пищи → за 30 мин до п/к болюса прекратить инфузию
• 4. Образование, питание и мониторинг:
  • Школа СД для ребёнка и семьи: подсчёт углеводов (методы хлебных единиц или граммов); правила коррекции гипо/гипергликемии; «правило 15» при гипогликемии (15 г быстрых углеводов → контроль ч/з 15 мин)
  • Питание: нет запрещённых продуктов; ограничение быстрых углеводов; низкий ГИ снижает постпрандиальные пики; расчёт дозы на граммы углеводов
  • Физическая активность: ежедневно ≥60 мин — снижает инсулинорезистентность; перед нагрузкой ↑ глюкозу до 8–10 ммоль/л; при НМГ — тревога на 7–8 ммоль/л при нагрузке
  • Осмотр эндокринолога каждые 3 мес: HbA1c, рост, масса тела, АД; ежегодно — скрининг осложнений; психологическая поддержка семьи (диабетическое выгорание у 40% родителей)

• Клинический диагноз: лихорадка >38°C + кашель + ускоренное дыхание (ЧД ≥60 до 2 мес; ≥50 в 2–12 мес; ≥40 в 1–5 лет; ≥30 у старших) и/или физикальные данные (укорочение перкуторного звука, крепитация, ослабление дыхания) ± рентгенологические изменения
• Рентгенологическое подтверждение: инфильтрат или консолидация ≥1 сегмента — необходимо при тяжёлом течении и госпитализации; при нетяжёлой амбулаторной форме — не обязательно
• Критерии тяжёлой пневмонии (госпитализация ОРИТ): SaO₂ <92%, ЧД >70 у детей до 1 года или >50 в 1–5 лет, нарушение сознания, судороги, стонущее дыхание, апноэ, цианоз
• Показания к госпитализации: возраст до 3 мес; SaO₂ <92–94%; двусторонняя/полисегментарная пневмония; плевральный выпот; иммуносупрессия; отсутствие ответа на АБТ через 48–72 ч
• Предикторы бактериальной этиологии: лейкоцитоз >15×10⁹/л, прокальцитонин >2 нг/мл, СРБ >60 мг/л, долевой инфильтрат с воздушной бронхограммой; вирусная — интерстициальный паттерн, нормальный лейкоцитоз

• Пульсоксиметрия — обязательна при осмотре любого ребёнка с лихорадкой + кашлем; SaO₂ ≤94% — показание к госпитализации
• Рентгенография ОГК (прямая проекция): долевая/сегментарная консолидация — пневмококковая; прикорневая инфильтрация — атипичная (Mycoplasma pneumoniae); интерстициальный паттерн — вирусная
• ОАК + СРБ + прокальцитонин: при тяжёлом течении и госпитализации; ПКТ >2 нг/мл — предиктор бактериальной этиологии и ориентир для оценки эффективности АБТ на 3-и сутки
• Бактериологическое исследование: мокрота у детей >6 лет, посев крови — при тяжёлой пневмонии, ОРИТе, иммуносупрессии; чувствительность посева крови 5–15%
• Экспресс-тест на грипп (ИХА/ПЦР) — в эпидсезон; тест на RSV — у детей до 2 лет; пневмококковый антиген в моче (у детей <6 лет — интерпретировать осторожно, высок риск ложноположительных)
• УЗИ плевральных полостей: выявление и характеристика выпота (высокая чувствительность, близкая к КТ); КТ — при подозрении на абсцесс, некротизирующую пневмонию или неясный диагноз

• 1. Антибактериальная терапия — выбор по возрасту и этиологии:
  • Типичная (пневмококковая), нетяжёлая, амбулаторно: амоксициллин 45–90 мг/кг/сут в 3 приёма, 7–10 дней; при невозможности перорального — в/м или в/в
  • Атипичная (Mycoplasma, Chlamydia, дети ≥5 лет + интерстициальный паттерн): азитромицин 10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг×4 дня; кларитромицин 15 мг/кг/сут ÷ 2 приёма × 10–14 дней
  • Тяжёлая, госпитализация: амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут в/в или цефотаксим 150–200 мг/кг/сут в/в; при подозрении на MRSA — ванкомицин 60 мг/кг/сут или клиндамицин
• 2. Кислородотерапия:
  • SaO₂ <92%: кислород через маску или носовые канюли, целевой SaO₂ ≥95%
  • Высокопоточная оксигенация (HFNC) при SaO₂ <94% несмотря на стандартную кислородотерапию — снижает потребность в интубации; при прогрессировании дыхательной недостаточности — ИВЛ
• 3. Инфузионная и симптоматическая терапия:
  • Жидкость перорально по возрасту; в/в — при отказе от питья, дегидратации, сепсисе; объём 50–100% физиологической потребности
  • Антипиретики: ибупрофен 10 мг/кг или парацетамол 15 мг/кг при лихорадке >38,5°C; аспирин у детей не применять (риск синдрома Рея)
  • ГКС (дексаметазон 0,15 мг/кг в/в) — при тяжёлой пневмонии с выраженным системным воспалением; рутинное применение при нетяжёлой форме не рекомендовано
• 4. Осложнения и контроль эффективности:
  • Парапневмонический выпот: наблюдение при толщине <1 см; эмпиема плевры (рН <7,2, глюкоза <2,2 ммоль/л, ЛДГ >1000 ЕД/л) — торакоцентез с дренированием и бак.посевом экссудата
  • Оценка ответа на АБТ через 48–72 ч: при улучшении — продолжить; при отсутствии — смена препарата, повторная визуализация, консультация специалиста
  • Рентгенконтроль: не ранее 4 нед при клиническом выздоровлении (нетяжёлая форма); при осложнённой или затяжной пневмонии — через 2–4 нед после выписки

• Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл) при двукратном измерении или однократно при наличии классических симптомов гипергликемии (полиурия, полидипсия, снижение массы тела)
• Глюкоза плазмы через 2 ч после ОГТТ (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л
• HbA1c ≥6,5% (≥48 ммоль/моль по IFCC) в стандартизованной лаборатории; ложно занижен при гемолизе, железодефиците, гемоглобинопатиях
• Случайная глюкоза плазмы ≥11,1 ммоль/л + классические симптомы — без повторного подтверждения
• Предиабет: НТГ (ОГТТ 7,8–11,0 ммоль/л) или НГН (натощак 6,1–6,9 ммоль/л) или HbA1c 5,7–6,4% — показание к немедикаментозным вмешательствам, скрининг ежегодно
• Дифференциация с СД1: С-пептид >0,6 нмоль/л, антитела к GAD/IA-2/ZnT8 — отрицательные; возраст >35 лет, ожирение (ИМТ >25), инсидиозное начало, семейный анамнез СД2
• Скрининг: ≥45 лет — каждые 3 года; при ожирении/АГ/дислипидемии/ГСД в анамнезе — с 18 лет и ежегодно

• HbA1c каждые 3 мес до достижения цели, затем каждые 6 мес; системы НМГ (FreeStyle Libre, Dexcom) при лабильном течении или инсулинотерапии
• Скрининг нефропатии: рСКФ (CKD-EPI) + АКС (альбумин/креатинин мочи) ежегодно; АКС ≥30 мг/г — диабетическая нефропатия; при АКС ≥300 мг/г — нефротический вариант; иСГЛТ-2 + иРААС — при АКС ≥200 и рСКФ ≥20
• Скрининг ретинопатии: осмотр глазного дна с расширенным зрачком при постановке диагноза и ежегодно; при отсутствии изменений — раз в 2–3 года; ОКТ сетчатки при диабетическом макулярном отёке
• Скрининг нейропатии: 10-граммовый монофиламент (защитная чувствительность стопы), камертон 128 Гц, рефлексы ахиллова сухожилия ежегодно; ЭНМГ при нетипичной картине
• Липидный спектр: ЛПНП — цель <1,8 ммоль/л при ССЗ или ХБП 3–5 ст.; <2,6 ммоль/л без ССЗ; статины высокой интенсивности (розувастатин 20–40 мг) — всем СД2 с ССЗ или ≥10% риском по SCORE
• АД ≤130/80 мм рт.ст. (цель при ХБП и ретинопатии); ИАПФ или БРА — при АКС >30 мг/г или ХБП независимо от АД; ЭКГ + ЭхоКГ при симптомах ИБС

• 1. Немедикаментозное (обязательный фундамент):
  • Снижение массы тела ≥7–10% — нормализует гликемию, АД, липиды; дефицит калорий 500–750 ккал/сут; средиземноморская диета или диета с ограничением углеводов; школа диабета
  • Физическая активность: аэробная ≥150 мин/нед умеренной интенсивности + силовые тренировки 2×/нед; перерывы в сидячем образе жизни каждые 30 мин
• 2. Метформин — стартовый препарат (при рСКФ ≥30):
  • Старт 500 мг 2 р/сут с едой → ↑ до 1000–2000 мг/сут за 4–8 нед; снижает HbA1c на 1,0–1,5%; нейтрален к весу; риск гипогликемии минимален
  • Отменить при рСКФ <30; за 48 ч до рентгеноконтрастных исследований; при острых состояниях (шок, ОИМ, ОПП) — риск лактат-ацидоза; контроль B₁₂ каждые 2–3 года при длительном приёме
• 3. Кардио- и нефропротективные классы (при ССЗ/ХСН/ХБП — приоритет над HbA1c-эффектом):
  • иСГЛТ-2 (дапаглифлозин 10 мг, эмпаглифлозин 10/25 мг, канаглифлозин 100/300 мг): при ХСН (ФВ сниженная и сохранная), ХБП (рСКФ ≥20 + АКС ≥200), атеросклеротических ССЗ; ↓HbA1c 0,5–1,0%; ↓масса тела 2–3 кг; риск мочеполовых инфекций; диабетический кетоацидоз (нормогликемический — редко); отменить за 3–4 дня до операций
  • аГПП-1 (семаглутид п/к 0,5–1 мг/нед, лираглутид 1,2–1,8 мг/сут, дулаглутид 1,5 мг/нед): при атеросклеротических ССЗ + необходимости снижения веса; ↓HbA1c 1,0–1,8%; семаглутид — наибольшее снижение веса (−4–6 кг); НЭ: тошнота, рвота (↓ при медленном титровании); панкреатит — отмена; тиреоидные С-клеточные опухоли — противопоказание
• 4. Инсулинотерапия и мониторинг гликемии:
  • Показания: HbA1c ≥10%, симптоматическая гипергликемия, декомпенсация на 2–3 препаратах, беременность, острые состояния (ИМ, инсульт, операция)
  • Старт: базальный инсулин (гларгин У300, деглудек или НПХ 0,1–0,2 ЕД/кг перед сном) + метформин; титрация: ↑ на 2 ЕД каждые 3 дня при ГН >7 ммоль/л
  • Целевая ГН 4,4–7,0 ммоль/л, постпрандиальная <10 ммоль/л; при гипогликемии лёгкой — 15 г быстрых углеводов, повтор контроль ч/з 15 мин; тяжёлой — 1 мг глюкагона п/к или 40% р-р глюкозы 40–80 мл в/в
  • Гипогликемия <3,9 ммоль/л — пересмотр терапии; <3,0 ммоль/л — тяжёлая, требует коррекции дозы и анализа причин

• Манифестный гипотиреоз: ТТГ >4,0 мМЕ/л + сниженный свободный Т4 (св.Т4 <10 пмоль/л) — абсолютное показание к L-T4 независимо от симптомов
• Субклинический гипотиреоз: ТТГ 4,0–10,0 мМЕ/л + нормальный св.Т4 — лечение при: беременности или планировании, ТТГ >10, симптомах, антителах к ТПО, возрасте <65 лет при ТТГ >7
• Субклинический гипотиреоз при пожилых (>65 лет): ТТГ 4–10 — наблюдение без лечения (риск мерцательной аритмии и ОСП при гиперкоррекции)
• Лабораторные критерии: ТТГ — главный скрининговый тест; св.Т4 — для оценки тяжести; Т3 — только при подозрении на Т3-токсикоз; антитела к ТПО — для подтверждения АИТ и прогнозирования
• Симптомы манифестного гипотиреоза: слабость, сонливость, зябкость, брадикардия, сухость кожи, отёки, запор, выпадение волос, нарушение памяти, прибавка массы тела, депрессия; у женщин — нарушения МЦ
• Показания к скринингу ТТГ: женщины >60 лет, беременность (каждый триместр), аутоиммунные заболевания (СД1, РА, витилиго), лечение амиодароном/литием/интерфероном, послеоперационный/постлучевой гипотиреоз

• ТТГ — первичный тест; норма 0,4–4,0 мМЕ/л (в РФ лаборатории используют разные референсы — уточнять у лаборатории); ТТГ >4,0 + св.Т4 в норме = субклинический; ТТГ >4,0 + ↓св.Т4 = манифестный
• Антитела к ТПО (АТ-ТПО): >35 МЕ/мл — AИТ; не влияет на дозу L-T4, но определяет прогноз; при беременности с высокими АТ-ТПО риск послеродового тиреоидита — 50%
• УЗИ щитовидной железы: гетерогенность, ↓эхогенность, гипертрофия или атрофия при АИТ; необходимо при пальпируемых узлах; объём ЩЖ М <25 мл, Ж <18 мл; при узлах ≥10 мм — ТАБ
• ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж зубцов, удлинение QT при тяжёлом гипотиреозе; ЭхоКГ — перикардиальный выпот (10–30% манифестных случаев)
• ОАК: нормохромная анемия (дефицит эритропоэтина); липидный спектр — гиперхолестеринемия (ТТГ коррелирует с ЛПНП — снижается при нормализации ТТГ); КФК (рабдомиолиз редко); ферменты печени
• При центральном гипотиреозе (вторичный/третичный): ТТГ нормальный или низкий при ↓св.Т4 — МРТ гипофиза обязательна; пролактин, ИФР-1, кортизол

• 1. Левотироксин натрия (L-T4) — препарат выбора:
  • Стартовая доза: молодые 1,6 мкг/кг/сут; пожилые и при ИБС — 12,5–25 мкг/сут с ↑ на 12,5–25 мкг каждые 4–6 нед; беременные — полная заместительная доза сразу (нормализация ТТГ критична для развития плода)
  • Приём строго натощак за 30–60 мин до завтрака или перед сном (за 4 ч до последнего приёма пищи); нельзя сочетать с кальцием, препаратами железа, антацидами, ИПП в одно время — интервал ≥4 ч
  • Целевой ТТГ: 0,4–2,5 мМЕ/л (молодые); 1,0–3,0 мМЕ/л (пожилые); при беременности: I триместр 0,1–2,5; II 0,2–3,0; III 0,3–3,0 мМЕ/л
• 2. Мониторинг и коррекция дозы:
  • Контроль ТТГ через 6–8 нед после начала или изменения дозы; при стабильном состоянии — каждые 6–12 мес
  • Признаки передозировки (гипертиреоз): тахикардия, мерцательная аритмия, ОСП, снижение МПК — ТТГ <0,1 мМЕ/л (супрессия) → ↓ дозу; пожилые особенно чувствительны
  • Сезонные изменения: зимой потребность в L-T4 ↑ на 10–20%; при беременности — доза нарастает по триместрам (в среднем +30–50% от исходной)
• 3. Микседематозная кома (неотложная ситуация):
  • Триггеры: инфекция, холод, седативные, операция, отмена L-T4; клиника: нарушение сознания, гипотермия (<35°C), брадикардия, гиповентиляция, гипонатриемия, гипогликемия
  • Лечение: L-T4 500 мкг в/в болюс → 100 мкг/сут в/в; гидрокортизон 100 мг в/в (надпочечниковая недостаточность часто сопутствует); пассивное согревание; ИВЛ; коррекция электролитов; ОРИТ
• 4. Особые ситуации:
  • Беременность: ТТГ должен быть в целевом диапазоне до зачатия; при впервые выявленном — немедленно начинать; контроль ТТГ каждые 4 нед в I–II триместре, затем однократно в III
  • Гипотиреоз на фоне амиодарона: не отменять амиодарон при жизнеугрожающих аритмиях — добавить L-T4; доза обычно выше стандартной (амиодарон блокирует конверсию Т4→Т3)

• Эндоскопически подтверждённый язвенный дефект: язва желудка (подозрение на малигнизацию — биопсия 6–8 фрагментов с краёв и дна обязательна) или ДПК (биопсия при атипичном виде или неполном заживлении)
• Язва ДПК: боль в эпигастрии через 2–4 ч после еды («голодные»), ночная боль, уменьшение после приёма пищи или антацидов; сезонность (весна/осень)
• Язва желудка: боль через 20–30 мин после еды, тошнота, отрыжка, снижение аппетита (страх еды) → потеря массы тела; малигнизация — у 1–3% язв желудка
• Осложнения требуют госпитализации: кровотечение (мелена, рвота «кофейной гущей»), перфорация («доскообразный» живот, пневмоперитонеум на рентгене), декомпенсированный стеноз (рвота непереваренной пищей)
• Показания к тестированию на H. pylori: все пациенты с ЯБ (активной или в анамнезе), функциональная диспепсия, длительная НПВС-терапия, железодефицитная анемия без другой причины, ITP
• Симптомы тревоги («красные флаги», требуют экстренной ФГДС): дисфагия, нарастающая одинофагия, потеря массы тела >5 кг, рвота с кровью/меленой, пальпируемое образование, анемия, возраст >45 лет при первом эпизоде диспепсии

• ФГДС — «золотой стандарт»: размер, глубина, стадия язвы (Сакита: A1→A2→H1→H2→S1→S2); биопсия с краёв язвы желудка (6–8 фрагментов); контрольная ФГДС через 8 нед при язве желудка для подтверждения заживления и исключения малигнизации
• Диагностика H. pylori (до начала ИПП или через ≥2 нед после отмены): быстрый уреазный тест (биоптат, чувствительность 90–95%); дыхательный ¹³С-мочевинный тест (эталон неинвазивный); фекальный антиген H. pylori; антитела IgG — для скрининга, но не для оценки эрадикации
• Контроль эрадикации: дыхательный тест или фекальный антиген через 4–6 нед после завершения терапии (при отмене ИПП за 2 нед); антитела для контроля не используют
• Биопсия для исключения MALT-лимфомы желудка: при H. pylori + диффузное утолщение складок/инфильтрация — эндоУЗИ + цитология
• Рентгенография ОБП стоя: свободный воздух под куполом диафрагмы — перфорация (экстренная операция); КТ ОБП с контрастом при сомнениях
• ОАК (анемия), биохимия (мочевина ↑ при кровотечении — переваривание крови в ЖКТ), гастрин крови при подозрении на гастриному (норма <100 пг/мл; при синдроме Золлингера-Эллисона — >1000 пг/мл)

• 1. Эрадикационная терапия H. pylori (1-я линия — стандартная тройная 14 дней):
  • ИПП стандартная доза 2 р/сут (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 500 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут; эффективность в РФ снижается (~80%) из-за резистентности к кларитромицину
  • При аллергии на пенициллин: ИПП + кларитромицин + метронидазол 500 мг 2 р/сут
  • Квадротерапия с висмутом (предпочтительна в регионах с высокой резистентностью): ИПП 2 р/сут + висмут 120 мг 4 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут — 14 дней; эффективность >90%
• 2. ИПП-терапия (заживление язвы):
  • Язва ДПК: ИПП стандартная доза 4 нед (продолжение после эрадикации при неосложнённой ЯБ ДПК не обязательно); язва желудка: 8 нед с контрольной ФГДС
  • При НПВС-ассоциированной язве: отменить НПВС (если возможно) + ИПП 8 нед; если НПВС необходимы — перейти на коксиб + ИПП постоянно
  • Поддерживающая терапия ИПП показана при: часто рецидивирующей ЯБ, H. pylori-негативных язвах, необходимости постоянного приёма НПВС, синдроме Золлингера-Эллисона
• 3. Лечение осложнений:
  • ЖКК: ИПП в/в болюс 80 мг → 8 мг/ч инфузия; экстренная ФГДС <24 ч (при нестабильной гемодинамике — немедленно): инъекция адреналина 1:10000 + термокоагуляция или клипирование при Форрест Ia–IIb; при рефрактерном кровотечении — ТАЭ или операция
  • Перфорация: экстренная лапароскопическая или открытая операция (ушивание перфоративного отверстия); антибиотики широкого спектра (цефтриаксон + метронидазол) от момента поступления
  • Стеноз пилорического отдела: эндоскопическая баллонная дилатация при функциональном стенозе; хирургия (пилоропластика, резекция) при органическом
• 4. Диета, образ жизни и профилактика рецидивов:
  • Отказ от курения (риск рецидива ↑ в 2× у курильщиков), алкоголя, НПВС; дробное питание без строгих ограничений (исключить индивидуально непереносимые продукты); H2-антагонисты при эпизодическом изжоге
  • Профилактика рецидива: эрадикация H. pylori снижает рецидивы до <15% за 5 лет (vs 75–80% без эрадикации); ИПП поддерживающий при НПВС-необходимости; отказ от курения

• АГ ≥140/90 мм рт.ст. (два измерения с интервалом ≥4 ч) после 20 нед + протеинурия ≥0,3 г/сут или соотношение белок/креатинин ≥30 мг/ммоль в разовой порции мочи
• ПЭ без протеинурии — при органной дисфункции: тромбоцитопения <100×10⁹/л; креатинин >97 мкмоль/л; АЛТ/АСТ >2×ВГН + боль в правом подреберье; отёк лёгких; неврологическая симптоматика (скотомы, головная боль); СЗРП
• Тяжёлая ПЭ: АД ≥160/110 мм рт.ст. или любой критерий органной дисфункции; требует экстренного лечения и родоразрешения при сроке ≥34 нед
• HELLP-синдром: гемолиз (ЛДГ >600 МЕ/л, шизоциты) + АЛТ/АСТ >70 МЕ/л + тромбоциты <100×10⁹/л
• PlGF-тест: <100 пг/мл на 20–35 нед — высокий риск ПЭ в течение 14 дней; sFlt-1/PlGF >38 — диагностический маркер тяжёлой ПЭ
• Факторы риска: первая беременность, ПЭ в анамнезе, многоплодие, СД, хроническая АГ, ожирение, ХБП, АФС, возраст >40 лет

• АД: тонометр с манжетой правильного размера, сидя, после 5 мин отдыха; диастолическое ≥110 — тяжёлая форма; суточное мониторирование АД при пограничных значениях
• Суточная протеинурия ≥0,3 г или белок/креатинин ≥30 мг/ммоль в разовой порции; макропротеинурия ≥5 г/сут — тяжёлая ПЭ
• ОАК с тромбоцитами (тромбоцитопения <100×10⁹/л → HELLP); мазок крови на шизоциты; гематокрит ↑ — гемоконцентрация
• Биохимия: АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубин, мочевая кислота (>357 мкмоль/л коррелирует с тяжестью), креатинин, мочевина, ионограмма
• Коагулограмма: МНО, АПТВ, фибриноген (<2 г/л → ДВС); при тяжёлой форме — тромбоэластография
• УЗИ плода + доплерометрия: ИР маточных артерий >0,58 на 20–24 нед — риск ПЭ; нулевой/реверсный диастолический поток в пуповинной артерии = критическое состояние плода
• КТГ: базальная ЧСС 110–160, вариабельность ≥5 уд/мин, акцелерации; патологическое КТГ — срочное родоразрешение

• 1. Антигипертензивная терапия (целевое АД 130–150/80–100 мм рт.ст.):
  • Нифедипин ретард 20–40 мг 2 р/сут (препарат выбора по КР МЗ РФ); метилдопа 250–500 мг 3 р/сут (альтернатива); урапидил в/в 6,25–12,5 мг болюс при гипертоническом кризе
  • НЕЛЬЗЯ: иАПФ и АРА (тератогенность!), нифедипин сублингвально (резкое падение АД → ишемия плода), магния сульфат как антигипертензивный
• 2. Магния сульфат (профилактика и лечение эклампсии):
  • Показан при тяжёлой ПЭ: нагрузочная доза 4–6 г в/в за 15–20 мин → поддержание 1–2 г/ч в/в; продолжать до 24 ч после родов
  • Мониторинг: диурез ≥25 мл/ч, ЧД ≥16/мин, сухожильные рефлексы сохранены; терапевтический уровень 2–3,5 ммоль/л; антидот — кальция глюконат 1 г в/в медленно
• 3. Родоразрешение — единственный метод радикального лечения:
  • ≥37 нед: родоразрешение при любой форме ПЭ; 34–37 нед: при тяжёлой ПЭ или ухудшении состояния — досрочно; <34 нед: пролонгирование при стабильном состоянии + кортикостероиды (бетаметазон 12 мг 2 дозы с интервалом 24 ч) для созревания лёгких плода
  • Экстренное родоразрешение при: HELLP, эклампсии, отслойке плаценты, критическом состоянии плода — независимо от срока
• 4. Профилактика и постродовый период:
  • Наблюдение ≥48 ч после родов (риск отсроченной эклампсии); антигипертензивные при АД >150/100 мм рт.ст. после родов; иАПФ (эналаприл) — разрешены при лактации
  • Профилактика у группы высокого риска: АСК 75–150 мг/сут с 12 нед до 36 нед (снижение риска ПЭ на 17%); препараты кальция 1,5 г/сут при низком потреблении с пищей

• Основные симптомы (≥2 из 3 обязательны): стойко сниженное настроение большую часть дня; утрата интересов и ангедония; снижение энергии/повышенная утомляемость — длительность ≥2 нед
• Дополнительные: сниженная концентрация/нерешительность; заниженная самооценка/самообвинение; нарушения сна (инсомния или гиперсомния); изменение аппетита/массы тела; психомоторная ажитация или заторможенность; суицидальные мысли/действия
• Степень тяжести (МКБ-10): лёгкая — 2 осн. + 2 доп.; умеренная — 2 осн. + 3–4 доп.; тяжёлая — все 3 осн. + ≥4 доп. (или психотические симптомы)
• PHQ-9 — стандарт первичного звена РФ: ≥10 — умеренная/тяжёлая (направление к психиатру); ≥20 — тяжёлая; вопрос 9 (суицидальные мысли) при ответе >0 — немедленная оценка риска
• Биполярное расстройство — ИСКЛЮЧИТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНО: скрининг MDQ; анамнез гипоманиакальных/маниакальных эпизодов; антидепрессанты при БАР без нормотимика → риск индуцированной мании
• Органические причины исключить: гипотиреоз (ТТГ), анемия, дефицит витамина D/B12, СД, нейродегенеративные заболевания

• Клиническое интервью: длительность симптомов, социальное/профессиональное функционирование, суицидальные мысли/намерения/план (прямой вопрос обязателен); дифференциация с горем, тревожными расстройствами, ПТСР, соматоформными расстройствами
• PHQ-9 (9 пунктов, 0–3 балла): скрининг и мониторинг ответа на лечение; шкала Гамильтона HDRS (≥18 — умеренная, ≥25 — тяжёлая); MADRS — для мониторинга в ходе терапии
• ОАК, ТТГ, глюкоза, витамин B12, 25-OH-D, ионограмма — исключить соматические причины депрессивной симптоматики
• МРТ головного мозга — при первичном психозе, неврологических симптомах, резистентной депрессии (≥2 курсов АД без эффекта)
• Оценка риска суицида: наличие плана, доступ к средствам, анамнез суицидальных попыток, социальная изоляция, злоупотребление ПАВ → высокий риск — экстренная госпитализация

• 1. Антидепрессанты — СИОЗС (1-я линия):
  • Сертралин 50 мг/сут → до 200 мг; эсциталопрам 10 мг → до 20 мг; флуоксетин 20 мг → до 60 мг; начало эффекта — 2–4 нед, полный эффект — 6–8 нед; продолжать ≥6–12 мес после ремиссии
  • СИОЗСН: венлафаксин 75–375 мг/сут (при болевых синдромах, тревоге); дулоксетин 60 мг/сут; другие: миртазапин 15–45 мг (при инсомнии, анорексии); агомелатин 25 мг вечером (контроль АЛТ)
  • ТЦА (амитриптилин) — эффективны, но кардиотоксичность, холинолитические эффекты → 2-я линия при резистентности
• 2. Психотерапия (обязательный компонент):
  • КБТ (когнитивно-поведенческая терапия) — доказательность уровень А; при лёгкой/умеренной депрессии сопоставима с АД; при тяжёлой — комбинация с АД эффективнее монотерапии
  • Интерперсональная терапия — при депрессии, связанной с утратой или конфликтами; поведенческая активация — при тяжёлой апатии (структурирование дня)
• 3. Мониторинг и резистентная депрессия:
  • Оценка ответа через 4–6 нед (PHQ-9): снижение ≥50% — ответ; PHQ-9 <5 — ремиссия; при недостаточном ответе — ↑ дозы, смена АД или аугментация: кветиапин 50 мг, арипипразол 5 мг, литий
  • Рекуррентная депрессия (≥2 эпизодов): поддерживающая терапия ≥2 лет или пожизненно на той же эффективной дозе
  • Резистентная депрессия (≥2 АД разных классов без эффекта): ЭСТ (электросудорожная терапия) — наиболее эффективный метод; эскетамин интраназально — при остром суицидальном риске
• 4. Неотложная помощь при суицидальном кризисе:
  • Высокий риск (конкретный план + намерение) → госпитализация; при отказе — недобровольная госпитализация (ст. 29 ФЗ-3 «О психиатрической помощи»); убрать доступ к средствам суицида из окружения
  • Кризисный телефон доверия: 8-800-2000-122 (бесплатно, круглосуточно, анонимно)

• Почечная колика: острая интенсивная боль в пояснице с иррадиацией в пах/мошонку/половые губы; беспокойное поведение (пациент не находит положения); тошнота/рвота; дизурия; гематурия (85% случаев)
• Вероятность спонтанного отхождения: <4 мм — 90%; 4–6 мм — 60%; >6 мм — <15%; камни лоханочно-мочеточникового сегмента — практически не отходят самостоятельно
• Показания к экстренному дренированию: обструктивный пиелонефрит (лихорадка + боль + обструкция), единственная почка с обструкцией, двусторонняя обструкция, анурия, ОПН, рефрактерная боль
• Метаболические нарушения при рецидивирующей МКБ: гиперкальциурия (>4 мг/кг/сут), гипероксалурия (>40 мг/сут), гипоцитратурия (<320 мг/сут), гиперурикемия; рН мочи <5,5 → мочекислые камни; >6,5 → фосфатные
• Высокий риск рецидива: цистинурия, почечный тубулярный ацидоз тип 1, первичная гипероксалурия, гиперпаратиреоз, болезнь Крона, резекция подвздошной кишки

• КТ ОБП и малого таза БЕЗ контраста — «золотой стандарт» при подозрении на ОПК: чувствительность 97%, специфичность 96%; выявляет камни любого состава; определяет размер, плотность (HU) и расстояние кожа–камень для планирования ДУВЛ
• УЗИ почек и мочевых путей — первая линия при беременности и детях; выявляет гидронефроз, камни ≥5 мм в почечных лоханках; камни мочеточника — хуже визуализируются; обязательно при каждом эпизоде ОПК
• ОАМ: микро-/макрогематурия (85%); лейкоцитурия + нитриты → инфицированная обструкция (экстренная госпитализация); рН; кристаллы (оксалат Ca, ураты, цистин — шестиугольники)
• Биохимия: мочевина, креатинин, мочевая кислота, кальций, фосфор; ОАК (лейкоцитоз при пиелонефрите; прокальцитонин >0,5 нг/мл → бактериемия)
• Анализ состава камня (ИК-спектроскопия) — ВСЕГДА после отхождения или удаления: определяет тактику метафилактики
• Метаболический скрининг (при рецидивирующей МКБ): суточный анализ мочи — объём, рН, Ca, оксалат, фосфат, мочевая кислота, цитрат; ПТГ при гиперкальциемии

• 1. Купирование острой почечной колики:
  • НПВС — препараты выбора: диклофенак 75 мг в/м или суппозиторий 100 мг (анальгезия сопоставима с опиоидами, меньше рвоты; осторожно при ХБП); кеторолак 15–30 мг в/м; метамизол 500–1000 мг в/м (широко применяется в РФ)
  • Опиоиды при неэффективности НПВС: трамадол 100 мг в/м; морфин 5–10 мг п/к; дротаверин 40–80 мг в/м (традиционно в РФ, доказательная база ограничена)
  • Альфа-блокаторы (медикаментозный экспульсионный литиаз): тамсулозин 0,4 мг/сут — ускоряет отхождение камней мочеточника 5–10 мм; курс до 4 нед или до отхождения камня
• 2. Инструментальное лечение:
  • ДУВЛ (дистанционная ударно-волновая литотрипсия): камни почек ≤20 мм, мочеточника ≤10 мм; противопоказания — беременность, коагулопатия, обструкция дистальнее камня, аневризма аорты; эффективность 70–90%
  • Уретероскопия с лазерной литотрипсией (гольмиевый лазер): камни мочеточника ≤10 мм; эффективность 95–99%; предпочтительна при плотных и нижних камнях
  • ПНЛ (перкутанная нефролитотомия): камни почек >20 мм, коралловидные камни; эффективность >90%; нефростомия или стентирование при инфицированной обструкции — ДО литотрипсии
• 3. Метафилактика (профилактика рецидива — ВСЕГДА после первого эпизода):
  • Общие меры: диурез ≥2,5 л/сут (светло-жёлтая моча); ↓ натрия <5 г/сут; ↓ животного белка <0,8 г/кг/сут; нормальное потребление Ca 1000 мг/сут — ограничение Ca наоборот ↑ оксалат в моче!
  • Кальций-оксалатные: тиазидные диуретики при гиперкальциурии; цитрат калия 60 мЭкв/сут при гипоцитратурии; ↓ оксалатов (шпинат, орехи, шоколад, свёкла)
  • Мочекислые: аллопуринол 100–300 мг/сут при гиперурикемии; цитрат калия для защелачивания мочи рН >6,5; ↓ пуринов (красное мясо, субпродукты); при СД — коррекция инсулинорезистентности
  • Струвит/инфекционные: полное удаление камней + антибиотики по чувствительности; L-метионин для подкисления мочи
• 4. Экстренная помощь при обструктивном уросепсисе:
  • Немедленное дренирование (нефростомия или стент) — до или одновременно с антибиотиками; задержка дренирования критически ухудшает прогноз при сепсисе
  • Антибиотики: цефтриаксон 2 г в/в при лёгком сепсисе; меропенем 1 г в/в 3 р/сут при тяжёлом; интенсивная инфузионная терапия; ОРИТ при септическом шоке

• Диагноз: кристаллы МУН при поляризационной микроскопии синовиальной жидкости (иглообразные с отрицательным двойным лучепреломлением) — «золотой стандарт»; или критерии ACR/EULAR 2015 (≥8 баллов из 23)
• Показания к назначению уратснижающей терапии (УСТ): ≥2 атак в год; хроническое течение (>1 атаки/год + ГУ); тофусы; уратная нефропатия; МКБ (уратные камни); МК >480 мкмоль/л даже после первой атаки
• Цели УСТ: МК <360 мкмоль/л (6 мг/дл) у большинства; <300 мкмоль/л (5 мг/дл) при тофусах или частых атаках; пожизненная терапия
• Острая подагрическая атака: внезапная боль VAS ≥7, гиперемия, отёк ≥1 сустава; 1ПФС — 60%, голеностоп, колено; разрешается в 7–14 дней без лечения; у пожилых — полиартикулярная форма
• Факторы риска: диета (красное мясо, субпродукты, морепродукты, фруктоза, алкоголь — пиво > крепкий алкоголь > вино); ХБП; диуретики (тиазиды, петлевые); ожирение, МС, АГ; трансплантация органов (такролимус)

• Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости: кристаллы МУН — патогномоничны; в межприступном периоде кристаллы тоже сохраняются → можно пунктировать «немой» сустав
• УЗИ суставов: «двойной контур» на суставном хряще — специфичный признак отложения МУН; топофусы при энергетическом допплере
• Рентгенография: «пробойник» (punched-out lesion) с нависающим краем — хроническая подагра; в первые годы — норма
• DECT (двухэнергетическая КТ): золотой стандарт визуализации МУН-депозитов; цветовое кодирование уратов; дорогостояще — при неясных случаях
• Мочевая кислота сыворотки: >420 мкмоль/л у мужчин, >360 у женщин; во время острой атаки может быть нормальной! → измерять через 4 нед после атаки; суточная экскреция МК мочи (при рецидивирующей подагре)
• Биохимия: Cr, СКФ (уратная нефропатия), триглицериды, глюкоза — исключить МС; ОАК (лейкоцитоз в атаку); СРБ, СОЭ — активность воспаления

• 1. Купирование острой атаки (начать в первые 12–24 ч):
  • Колхицин 1 мг немедленно, через 1 ч ещё 0,5 мг — 1-я линия (в 1-е сутки 1,5 мг); с 3-х суток 0,5 мг × 2/сут до купирования; не позднее 12 ч от начала атаки — максимум эффекта; снижать дозу при ХБП; сочетание с ингибиторами P-gp (кларитромицин, циклоспорин) → токсичность
  • НПВС: индометацин 50 мг × 3/сут, напроксен 500 мг × 2/сут, эторикоксиб 120 мг/сут — максимальные дозы 5–7 дней; противопоказаны при ХБП Г3б+, ЯБ, ХСН
  • ГКС: преднизолон 30–35 мг/сут per os 5 дней или триамцинолон 40 мг в/с — при противопоказаниях к колхицину и НПВС; эффект сопоставим
  • Местно: лёд в полотенце на 20 мин, возвышенное положение конечности; НПВС-гель — слабый дополнительный эффект
• 2. Уратснижающая терапия (УСТ — длительная):
  • Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) — препарат 1-й линии; стартовая доза 50–100 мг/сут, титрация с шагом 100 мг каждые 4 нед до достижения целевой МК; максимум 900 мг/сут; снижать при ХБП (риск тяжёлого кожного синдрома DRESS); при HLA-B*5801 (корейцы, тайцы, ханьцы) — скрининг перед назначением
  • Febuxostat 80–120 мг/сут — альтернатива при непереносимости аллопуринола или ХБП; мощнее по снижению МК; осторожно при ССЗ (данные CARES: ↑ сердечная смертность vs аллопуринол — спорно)
  • Начинать УСТ не раньше 2–4 нед после купирования атаки (начало на атаке → учащение атак); при старте УСТ — профилактика колхицином 0,5 мг × 1–2/сут минимум 6 мес (или до рассасывания тофусов)
• 3. Нефармакологические меры: ↓ красное мясо, субпродукты, морепродукты, фруктоза, алкоголь; ↑ обезжиренные молочные продукты, кофе, вишня; снижение веса; отмена тиазидных диуретиков/↓ доза если возможно; при АГ — лозартан (уратснижающий эффект)

• Шкала Wells (для ТГВНК): ≥2 баллов — высокая/умеренная вероятность → УЗДС вен; <2 баллов — определение D-димера; баллы: активная опухоль (+1), паралич/иммобилизация (+1), постельный режим >3 дней или операция <4 нед (+1), болезненность по ходу вен (+1), отёк всей ноги (+1), разница >3 см по голени (+1), ямка при вдавливании (+1), коллатеральные вены (+1), ТГВНК в анамнезе (+1), альтернативный диагноз столь же вероятен (−2)
• D-димер: чувствительность 95–98% — отрицательный D-димер при низкой вероятности исключает ТГВНК; специфичность низкая (повышается при беременности, онкологии, пожилом возрасте, инфекции) → «возрастной» порог = возраст × 10 мкг/л при возрасте >50 лет
• Факторы риска: иммобилизация/перелёт >4 ч; хирургическая операция (особенно ортопедическая); онкология; беременность и послеродовый период; ОКП (особенно с прогестинами); тромбофилия (АФС, дефицит протеина C/S, фактор V Лейдена, мутация G20210A); ожирение; ХСН; ХПН
• Показания к госпитализации при ТГВНК: распространённый проксимальный тромбоз (бедренная/подвздошная вена); флотирующий тромб; подозрение на ТЭЛА; высокий риск кровотечения; почечная недостаточность (<25 мл/мин)

• УЗДС вен нижних конечностей — метод первой линии: компрессионная ультрасонография (неполное сжатие вены) + цветовое допплеровское картирование; чувствительность 95% для проксимального тромбоза, ~70% для дистального
• КТ-венография / МРТ-венография — при подозрении на тромбоз подвздошных вен/НПВ, недоступности УЗДС; КТ-ангиография лёгочных артерий — при подозрении на ТЭЛА
• Общий анализ крови, биохимия (Cr, печёночные, коагулограмма); D-димер; тромбофилическое обследование (АФС, антитромбин III, протеин C/S, факторы V и II — только ВНЕ острой фазы и до начала антикоагуляции)
• ЭКГ, ЭхоКГ, тропонины — при подозрении на ТЭЛА; ЭКГ: синдром S1Q3T3, новая блокада ПНПГ, синусовая тахикардия

• 1. Антикоагулянтная терапия — ОСНОВА лечения:
  • ПОАК (прямые оральные антикоагулянты) — 1-я линия в отсутствие противопоказаний: ривароксабан 15 мг × 2/сут 21 день, затем 20 мг/сут; или апиксабан 10 мг × 2/сут 7 дней, затем 5 мг × 2/сут; преимущества: без контроля МНО, быстрое начало, меньше пищевых взаимодействий; не при АФС (только варфарин!), не при тяжёлой ХПН (<15–25 мл/мин)
  • НМГ (низкомолекулярные гепарины): эноксапарин 1 мг/кг × 2/сут п/к или 1,5 мг/кг × 1/сут; при онкологии — НМГ 3–6 мес или пожизненно предпочтительнее варфарина (CLOT); при беременности — НМГ весь срок
  • Варфарин (стартово с НМГ overlap ≥5 дней до МНО 2,0–3,0): при АФС, ХПН <25 мл/мин, механических клапанах
  • НФГ в/в: при массивной ТЭЛА (шок, нестабильность), перед тромболизисом, тяжёлой ХПН
• 2. Длительность антикоагуляции:
  • Провоцированный ТГВНК (транзиторный фактор: операция, иммобилизация) → 3 мес
  • Непровоцированный первый эпизод → ≥3 мес; продлить оценив баланс риск/польза (шкала HERDOO2, HAS-BLED)
  • Рецидив или онкология → пожизненно или весь период активной онкологии
  • АФС → варфарин пожизненно (МНО 2,5–3,5 при тромботическом АФС)
• 3. Компрессионный трикотаж: 2-й класс ≥2 лет после ТГВНК для снижения риска постфлебитического синдрома
• 4. Хирургические и эндоваскулярные методы: Кава-фильтр — только при абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции или рецидиве ТЭЛА на адекватной АКТ; катетерный тромболизис — при флегмазии (угроза гангрены), остром проксимальном тромбозе с тяжёлой симптоматикой

• Клиника: лихорадка ≥38°C + боль в пояснице (одно- или двусторонняя) ± симптомы нижних МВП (дизурия, поллакиурия, странгурия); симптом Пастернацкого положительный; тошнота/рвота при тяжёлом течении
• Неосложнённый ОП: небеременная женщина, нет аномалий МВП, нет иммуносупрессии, нет катетера; амбулаторное лечение при нетяжёлом состоянии
• Осложнённый ОП: мужской пол; беременность; функциональные/анатомические аномалии МВП; нефролитиаз; катетер; ХПН; СД; иммуносупрессия; нозокомиальная инфекция → госпитализация
• Показания к немедленной госпитализации: лихорадка ≥39°C + рвота (нельзя принять АБ per os); признаки сепсиса (SpO2↓, ЧСС >100, ЧД >22, нарушение сознания); однопочечность или трансплантат; подозрение на абсцесс/карбункул

• ОАМ + микроскопия: лейкоцитурия (>10 в п/зр) + нитриты (грамотрицательные бактерии) + бактериурия ≥10⁵ КОЕ/мл — диагностический минимум; эритроцитурия часто сопутствует
• Посев мочи (средняя порция, до начала АБТ) — ОБЯЗАТЕЛЕН: идентификация возбудителя + антибиотикограмма; результат через 48–72 ч → коррекция терапии
• ОАК: лейкоцитоз >15×10⁹, нейтрофилёз, сдвиг влево, ↑СРБ; при тяжёлом ОП — прокальцитонин >0,5 нг/мл → риск бактериемии; гемокультура × 2 (при госпитализации)
• УЗИ почек — ВСЕМ: размеры, эхоструктура (отёк паренхимы), гидронефроз (обструкция → дренирование), карбункул/абсцесс (гипоэхогенное образование с капсулой)
• КТ с контрастом — при подозрении на осложнённый ОП, неясном диагнозе, отсутствии ответа на АБТ через 72 ч: выявляет сегментарную гипоперфузию паренхимы, абсцессы, газ
• Биохимия: мочевина, креатинин (ОПН при тяжёлом сепсисе), электролиты; глюкоза (СД); коагулограмма при сепсисе

• 1. Неосложнённый ОП — амбулаторно:
  • Ципрофлоксацин 500 мг × 2/сут per os 7 дней — 1-я линия (если резистентность E. coli к фторхинолонам в регионе <10%); или левофлоксацин 500–750 мг 1/сут 5–7 дней
  • Цефиксим 400 мг/сут 10–14 дней — альтернатива при нельзя фторхинолоны (беременность, ребёнок) или высокой резистентности
  • Контроль через 72 ч: клиническое улучшение + нормализация температуры → продолжить; нет улучшения → КТ + коррекция по а/б-грамме → госпитализация
• 2. Осложнённый ОП — стационар, в/в АБТ:
  • Цефтриаксон 1–2 г в/в 1 р/сут — 1-я линия при неизвестной чувствительности (до результата посева)
  • При высоком риске БЛРС (госпитальный, СД, недавняя АБТ): эртапенем 1 г в/в или меропенем 1 г × 3/сут → деэскалация при БЛРС-негативном посеве
  • Ступенчатая терапия: в/в→per os при нормализации t° + улучшении клиники; общая длительность 10–14 дней при осложнённом, 14 дней при обструктивном
• 3. Дополнительные меры:
  • Дренирование при обструкции: нефростомия или стентирование — экстренно при лихорадке + гидронефроз; инфицированная обструкция — уросепсис; дренирование предшествует или одновременно с АБТ
  • Абсцесс ≥3 см: чрескожное дренирование + АБТ ≥14 дней; хирургическое дренирование при неэффективности или многокамерном абсцессе
  • Инфузионная терапия при рвоте, сепсисе; НПВС/парацетамол — жаропонижающее; контроль диуреза

• Диагностические критерии Hanifin–Rajka (≥3 основных + ≥3 второстепенных): Основные: зуд, хроническое рецидивирующее течение, типичная локализация (сгибательные поверхности у взрослых; лицо/разгибательные у детей <2 лет), личный/семейный атопический анамнез; Второстепенные: сухость кожи, ихтиоз, положительные кожные пробы, ↑IgE, ранний дебют, рецидивирующие инфекции кожи
• Тяжесть по EASI: <7 — лёгкий; 7–21 — среднетяжёлый; >21 — тяжёлый; по SCORAD: <25 — лёгкий; 25–50 — среднетяжёлый; >50 — тяжёлый
• Показания к биологической терапии: EASI >21 + неэффективность топических ГКС, ингибиторов кальциневрина и ≥1 системного препарата (циклоспорин, метотрексат, дупилумаб)
• Триггеры: S. aureus (колонизация в 90%); ирританты (мыло, детергенты); аэроаллергены (клещи домашней пыли, пыльца); пищевые (до 5 лет: яйца, молоко, арахис); стресс; потоотделение

• Клинический диагноз (критерии Hanifin–Rajka или критерии UK Working Party); биопсия — только при атипичных случаях (мимика: грибовидный микоз, дерматомиозит, псориаз)
• ОАК: эозинофилия (>0,4×10⁹) — маркёр тяжести; IgE общий (повышен у 70–80%); специфические IgE к аэроаллергенам/пищевым — при подозрении на сенсибилизацию
• Кожный прик-тест или патч-тест: при подозрении на контактный дерматит-компонент (металлы, отдушки, консерванты)
• Бактериологический посев кожи: при симптомах инфекции (мокнутие, медово-жёлтые корочки) — исключить импетиго, MRSA; мазок на герпес (везикулярные элементы) — eczema herpeticum (неотложно!)
• EASI/SCORAD — индексы тяжести; DLQI — качество жизни (при взрослых); NRS зуда (0–10)

• 1. Базовая терапия (ВСЕМ, постоянно):
  • Эмолленты — основа лечения: нанесение в течение 3 мин после купания; ≥2 р/сут; 250–500 г/нед у взрослых; восстанавливают кожный барьер; без консервантов/ароматизаторов (церамиды, глицерин, вазелин)
  • Устранение триггеров: антиклещевые чехлы на матрасы; деликатное мыло (pH-нейтральное); отказ от триггерной еды только при доказанной аллергии; обрезание ногтей
• 2. Лёгкий АД (EASI <7):
  • Топические ГКС 1–2 класса на воспалённые участки 1–2 р/сут; гидрокортизон 1% на лицо/складки; бетаметазон/мометазон на туловище; проактивная терапия (2 р/нед) для поддержания ремиссии
  • Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК): такролимус 0,1% (взрослые), пимекролимус 1% (мягче) — лицо, складки, как альтернатива/поддержание
• 3. Среднетяжёлый/тяжёлый АД (EASI ≥7):
  • Дупилумаб 600 мг п/к (нагрузочная), затем 300 мг × 1 р/2 нед — ГИБП (анти-ИЛ-4Rα, блокирует ИЛ-4 и ИЛ-13); EASI 75 у 60–80% через 16 нед; НЭ: конъюнктивит, реакция в месте инъекции; не иммуносупрессант
  • Циклоспорин 2,5–5 мг/кг/сут — системная терапия 2-й линии; быстрый ответ (2–4 нед); не более 2 лет (нефротоксичность); контроль АД и Cr каждые 2 нед в 1-й мес
  • Барицитиниб 4 мг/сут или упадацитиниб 15–30 мг/сут — JAK-ингибиторы; быстрое начало эффекта; при неэффективности/недоступности дупилумаба; скрининг ТБ/гепатит перед началом
  • S. aureus: при признаках инфекции — оксациллин, цефалексин; при MRSA — доксициклин, клиндамицин; eczema herpeticum (HSV) — ацикловир 200–400 мг × 5/сут per os или в/в при тяжёлом течении

• Т-критерий (денситометрия DEXA поясничных позвонков L1–L4 и шейки бедра): норма ≥-1,0 SD; остеопения -1,0...-2,5 SD; остеопороз ≤-2,5 SD; тяжёлый остеопороз ≤-2,5 SD + патологический перелом
• FRAX (Fracture Risk Assessment Tool, frax.shef.ac.uk/FRAX/): расчёт 10-летнего абсолютного риска перелома бедра и любого остеопоротического перелома; пороги для РФ: перелом бедра ≥3%, любой крупный ≥20% → лечение даже без DEXA
• Показания к DEXA: женщины ≥65 лет; мужчины ≥70 лет; постменопаузальные женщины <65 с факторами риска; мужчины 50–70 с факторами риска; любые низкоэнергетические переломы; приём глюкокортикоидов ≥3 мес
• Факторы риска: возраст; женский пол; курение; алкоголь >2 ед/сут; ИМТ <19; семейный анамнез перелома бедра; системные ГКС; гипогонадизм; РА; ХБП; гиперпаратиреоз; мальабсорбция; частые падения

• DEXA-денситометрия — «золотой стандарт»: поясничные позвонки L1–L4 + шейка бедра + весь бедренный отдел; в норме ПМД снижается ~1%/год после менопаузы, в 1-е годы до 5%/год
• Биохимические маркёры: кальций общий и ионизированный; фосфор; ПТГ; 25(OH)D (норма 30–50 нг/мл); маркёры резорбции — β-CrossLaps (b-CTX) и NTX; маркёры формирования — остеокальцин, щелочная фосфатаза костная; ТТГ (гипертиреоз — риск ОП)
• Рентгенография позвоночника: боковые проекции Тн и Пн отделов — компрессионные переломы тел позвонков (клиновидная, двояковогнутая или «рыбья» деформация); полуколичественная оценка по Genant (0–III)
• Исключение вторичных причин: ПТГ (первичный гиперпаратиреоз), 25(OH)D, ТТГ, кортизол суточный/ночной (синдром Кушинга), тестостерон (мужчины), ПСА (мужчины), иммунофиксация белков крови/мочи (миелома), ОАК, СОЭ

• 1. Нефармакологические меры (ВСЕМ):
  • Ca: 1000–1200 мг/сут с пищей (молочные продукты) или добавки; не более 500 мг из добавок за приём (риск кальцификации при избытке)
  • Витамин D3: 800–2000 МЕ/сут (колекальциферол); цель 25(OH)D 30–50 нг/мл; при дефиците (<20) — нагрузочные дозы 50 000 МЕ × 1/нед 8 нед, затем поддерживающая
  • Силовые упражнения + тренировка равновесия; отказ от курения и алкоголя; профилактика падений (убрать пороги, коврики; ночное освещение; коррекция зрения; снизить седативные и антигипертензивные при ортостазе)
• 2. Бисфосфонаты — 1-я линия:
  • Алендронат 70 мг/нед per os натощак + 200 мл воды, стоять 30 мин; снижение риска переломов позвонков — 50%, бедра — 40%; длительность 5 лет → перерыв («holiday») на 1–2 года при низком риске
  • Золедроновая кислота 5 мг в/в 1 р/год (инфузия 15 мин) — при невозможности per os, мальабсорбции; после перелома бедра начать через 2 нед; контроль Cr (противопоказан при СКФ <35); НЭ: гриппоподобный синдром после 1-й инфузии
  • Ризедронат 35 мг/нед — альтернатива алендронату, лучше переносится при ЖКТ-нарушениях
• 3. Деносумаб 60 мг п/к 1 р/6 мес — 2-я линия / при ХБП:
  • Ингибитор RANKL → ↓ остеокластогенез; эффективен при любой ХБП; высокий риск переломов + ОП при ХБП → препарат выбора; НЕЛЬЗЯ отменять без перекрытия бисфосфонатом — рикошетная потеря кости и переломы позвонков в 1-й год после отмены
• 4. Терипаратид 20 мкг/сут п/к — анаболик (при тяжёлом ОП):
  • рПТГ(1–34): стимулирует остеобласты; при тяжёлом ОП (T ≤-3 + ≥2 переломов позвонков) или неэффективности бисфосфонатов; 18–24 мес; после окончания — сразу бисфосфонат для закрепления результата

• АРТ показана ВСЕМ пациентам с ВИЧ-инфекцией независимо от уровня CD4 (стратегия «Тест и лечи»); при CD4 <200 кл/мкл — начать немедленно (<2 нед)
• Стадии ВОЗ: I — бессимптомная; II — малые изменения; III — выраженные; IV (СПИД) — оппортунистические инфекции/опухоли; стадии III–IV при любом CD4 — ускоренное начало АРТ
• Диагностические пороги: CD4 <200/мкл → СПИД; CD4 200–350/мкл → повышенный риск; CD4 350–500/мкл → умеренный; CD4 >500/мкл → удовлетворительный иммунный статус
• Профилактика оппортунистических инфекций: ко-тримоксазол 960 мг/сут при CD4 <200/мкл (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз); азитромицин 1200 мг/нед при CD4 <50/мкл (MAC)
• ПрЭП (доконтактная профилактика) для ВИЧ-негативных лиц из групп высокого риска: тенофовир/эмтрицитабин ежедневно

• ИФА 4-го поколения (комбо Аг/Ат — p24-антиген + антитела к ВИЧ-1/2) — скрининг; «окно» — 2–4 нед от заражения; подтверждение скрининга через ≥3 мес от контакта
• Иммуноблот (Western Blot) или тест нейтрализации — подтверждение положительного ИФА; выявляет антитела к отдельным белкам вируса (gp120, gp41, p24, p31)
• ПЦР РНК ВИЧ (количественная) — вирусная нагрузка (ВН); цель АРТ: ВН <50 копий/мл через 24 нед; контроль каждые 3–4 мес до достижения неопределяемой ВН, затем каждые 6–12 мес
• CD4+-лимфоциты (абсолютное число и % от лимфоцитов) — иммунный статус; исходный уровень + каждые 3–6 мес до стабилизации; при ВН <50 копий/мл и CD4 >500 — реже
• Тест на резистентность (генотипирование вируса) перед стартом АРТ, при вирусологической неудаче (ВН >1000 копий/мл на фоне лечения), при беременности
• Скрининг оппортунистических инфекций и ИППП: ЗППП (сифилис, гонорея, ВГС, ВГВ), ЦМВ-IgG, токсоплазма-IgG, QuantiFERON/проба Манту — перед АРТ и при CD4 <100

• 1. АРТ — схема первой линии (предпочтительная):
  • Тенофовир дизопроксил 300 мг + эмтрицитабин 200 мг + долутегравир 50 мг — 1 раз/сут; высокий генетический барьер резистентности; эффективен при исходной ВН >100 000 копий/мл
  • Альтернатива: абакавир 600 мг + ламивудин 300 мг + долутегравир 50 мг — при нефропатии, снижении СКФ; перед назначением АБЦ — скрининг HLA-B*5701 (реакция гиперчувствительности)
  • Цель: ВН <50 копий/мл через 24 нед (вирусологическая супрессия); первый контроль через 4 нед, затем 12 и 24 нед
• 2. АРТ при вирусологической неудаче:
  • ВН >1000 копий/мл на ≥2 последовательных анализах → генотипирование резистентности → смена схемы с учётом результатов; включение 2 полностью активных препаратов
  • Препараты резерва: даруnavir/кобицистат (усиленный ИП), биктегравир, кабротегравир+рилпивирин (инъекции каждые 2 мес)
• 3. Профилактика и лечение оппортунистических инфекций:
  • Пневмоцистная пневмония (PCP): профилактика — ко-тримоксазол 960 мг/сут при CD4 <200; лечение острого PCP — ко-тримоксазол 15–20 мг/кг/сут (по ТМП) × 21 день; тяжёлое течение — + преднизолон 40 мг × 2 р/сут × 5 дней
  • Токсоплазмоз ЦНС: пириметамин + сульфадиазин + фолиевая кислота × 6 нед; поддерживающая терапия до CD4 >200 три месяца подряд
  • Криптококковый менингит: амфотерицин В 0,7–1 мг/кг/сут × 2 нед → флуконазол 400 мг/сут × 8 нед → поддержка 200 мг/сут
• 4. Мониторинг АРТ:
  • ВН и CD4: каждые 3–4 мес до стабилизации; при ВН <50 и CD4 >500 — 1 р/год; биохимия (Cr, АЛТ, глюкоза, липиды) — при старте и каждые 6–12 мес
  • Тенофовир: мониторинг СКФ и фосфора 1 р/6 мес (нефротоксичность, синдром Фанкони); снизить дозу при СКФ 30–50, отменить при <30
  • Долутегравир: ↑ Cr на 10–15% за счёт блокады канальцевой секреции (не нефротоксичность); вес (ДТГ — ↑ аппетит); у беременных — риск дефектов нервной трубки в 1-м триместре (предпочтителен рилпивирин или биктегравир)

• ИМТ = масса (кг) / рост² (м): норма 18,5–24,9; избыточная МТ 25–29,9; ожирение I 30–34,9; II 35–39,9; III ≥40 (морбидное)
• Окружность талии (ОТ): мужчины ≥94 см — риск, ≥102 см — высокий риск; женщины ≥80 см — риск, ≥88 см — высокий риск
• Метаболический синдром: ОТ >94/80 + ≥2 критериев (ТГ ≥1,7 ммоль/л, ЛПВП <1,03/1,29, АД ≥130/85, глюкоза натощак ≥5,6 ммоль/л)
• Показания к фармакотерапии: ИМТ ≥30 или ИМТ ≥27 при наличии ко-морбидности (СД 2, АГ, дислипидемия, СОАС, НАЖБП)
• Показания к бариатрической хирургии: ИМТ ≥40 или ИМТ ≥35 + ко-морбидность; неэффективность консервативного лечения ≥6 мес

• Антропометрия: рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ (окружность бёдер), соотношение ОТ/ОБ; биоимпедансный анализ состава тела — % жировой массы
• Исключение вторичных причин: ТТГ (гипотиреоз); кортизол утренний или суточный (синдром Кушинга — при АД + центральный тип ожирения + стрии); ФСГ/ЛГ/тестостерон (гипогонадизм)
• Гликемический профиль: глюкоза натощак; HbA1c; ПГТТ при глюкозе 5,6–6,9 ммоль/л (НТГ / преддиабет)
• Липидограмма: ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП — атеросклеротический риск; АЛТ, АСТ, ГГТ — НАЖБП; АД; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости
• Опросники: ESS (дневная сонливость) → полисомнография при подозрении на СОАС; оценка двигательной активности (шагомер, акселерометр)

• 1. Изменение образа жизни (ВСЕМ — базис):
  • Гипокалорийная диета: дефицит 500–750 ккал/сут от фактического потребления; цель снижения МТ 0,5–1 кг/нед; средиземноморский или диетологически сбалансированный рацион; ограничение насыщенных жиров и простых углеводов
  • Физическая активность: аэробная ≥150 мин/нед умеренной интенсивности (или ≥75 мин высокой) + силовые тренировки 2 р/нед; суточные шаги ≥8 000
  • Цель 1-го этапа: снижение МТ ≥5–10% от исходной за 3–6 мес → уже значимо улучшает гликемию, АД, липиды, СОАС
• 2. Фармакотерапия:
  • Семаглутид 2,4 мг/нед п/к (агонист рецепторов ГПП-1, Оземпик/Вегови) — снижение МТ на 15–17% через 68 нед; механизм: ↓ аппетит (гипоталамус) + замедление опорожнения желудка; НЭ: тошнота, рвота (купируются постепенным титрованием); противопоказан при раке щитовидной железы в анамнезе
  • Тирзепатид 15 мг/нед п/к (двойной агонист ГПП-1/ГИП) — снижение МТ до 21–22,5%; более эффективен, чем семаглутид; одобрен для лечения ожирения в РФ с 2024 г.
  • Орлистат 120 мг × 3 р/сут во время жирной пищи — ингибитор желудочно-кишечных липаз; снижение МТ на 3–5% сверх диеты; НЭ: жирная диарея, недержание кала при нарушении диеты; снижает всасывание жирорастворимых витаминов (D, E, K, A)
• 3. Бариатрическая хирургия (ИМТ ≥40 или ≥35 + ко-морбидность):
  • Лапароскопическое шунтирование желудка (RYGB): снижение МТ на 30–35%; ремиссия СД 2 в 80%+ случаев (до операции)
  • Рукавная гастрэктомия (sleeve gastrectomy): снижение МТ на 25–30%; меньше осложнений; нарастающий ГЭРБ
  • Мониторинг после бариатрии: витамины B12, D, Ca, железо пожизненно; белок ≥60 г/сут; выпадение волос — временное
• 4. Мониторинг:
  • Контроль МТ, ИМТ, ОТ каждые 3 мес; глюкоза и HbA1c 1 р/6 мес; липидограмма 1 р/год; АД при каждом визите; корректировка доз антигипертензивных и сахароснижающих по мере снижения МТ

• Мегалобластная анемия: Hb ↓; MCV >100 фл (макроцитоз); гиперсегментированные нейтрофилы (≥5% с >5 сегментами или любой с ≥6) — патогномоничный признак
• Сывороточный В12 <148 пмоль/л (200 пг/мл) — дефицит; 148–221 пмоль/л — погранично (определить голотранскобаламин или метилмалоновую кислоту)
• Голотранскобаламин <35 пмоль/л — активный дефицит В12 (более чувствительный маркёр)
• Метилмалоновая кислота ↑ — функциональный дефицит В12 (даже при норм. B12 в крови)
• Антитела к внутреннему фактору Касла (АВФ) — подтверждение пернициозной анемии; специфичность >95%; чувствительность 50–70%
• Группы риска: пожилые (↓ секреция HCl → ↓ освобождение В12 из пищи); вегетарианцы/веганы; после операций на желудке; ипп длительно (↓ кислота → ↓ В12); метформин (блокирует Ca-зависимое всасывание В12)

• ОАК: Hb ↓; MCV >100 фл; MCH ↑; лейкопения + тромбоцитопения возможны (панцитопения); гиперсегментация нейтрофилов — ключевой признак мазка крови
• Биохимия: В12 сыворотки; фолиевая кислота (разграничение); ЛДГ ↑ (неэффективный эритропоэз); непрямой билирубин ↑ (гемолиз мегалобластов)
• Стернальная пункция (при неясном диагнозе): мегалобласты — клетки с диссоциацией ядра и цитоплазмы; гиперплазия эритроидного ростка; гигантские метамиелоциты
• Неврологическое обследование: чувствительность (снижение вибрации + проприоцепции — «глубокая чувствительность»), мышечная слабость в ногах, спастичность, атаксия — фуникулярный миелоз
• ФГДС + биопсия: атрофический гастрит (тип А), отсутствие HCl; антитела к париетальным клеткам желудка (менее специфичны, чем АВФ)
• МРТ спинного мозга: при неврологических симптомах — характерное поражение задних столбов («пятно» на T2 в шейном и грудном отделах)

• 1. Заместительная терапия В12:
  • Цианокобаламин 1000 мкг в/м ежедневно × 7–14 дней (насыщение депо), затем 1000 мкг в/м 1 р/мес пожизненно (при пернициозной анемии) — стандарт в РФ
  • Перорально (альтернатива при отказе от инъекций): 1000–2000 мкг/сут — всасывание 1–2% без внутреннего фактора (диффузия достаточна при высоких дозах)
  • Ответ на лечение: ретикулоцитарный криз через 5–7 дней (признак «ответа»); Hb нормализуется за 6–8 нед; неврологические симптомы — медленнее (месяцы)
• 2. Фолиевая кислота:
  • При сочетанном дефиците — фолиевая кислота 1–5 мг/сут per os; НЕЛЬЗЯ применять фолиевую к-ту без В12 при В12-дефицитной анемии — устраняет анемию, но усиливает фуникулярный миелоз
• 3. Мониторинг и сопутствующая патология:
  • Контроль ОАК через 1–2 мес; В12 сыворотки; при пернициозной анемии — ФГДС 1 р/3–5 лет (↑ риск рака желудка × 2–3); щитовидная железа (аутоиммунное заболевание часто сочетается)
  • Восполнение железа — при сочетанной ЖДА (обострение эффективного эритропоэза исчерпывает запасы Fe); контроль ферритина, сывороточного Fe

• Шкала Centor (модифицированная McIsaac): экссудат на миндалинах (+1), болезненные передние шейные л/у (+1), t° ≥38 °C (+1), отсутствие кашля (+1), возраст 3–14 лет (+1), 45–60 лет (-1); ≥3 баллов → БТСА-тест или АБТ
• Экспресс-тест на БТСА (β-гемолитический стрептококк группы А): специфичность >95%; при отрицательном — АБТ не нужна (вирусная этиология)
• Абсолютные показания к АБТ: подтверждённый БТСА (тест или посев); клинически тяжёлый тонзиллит ≥3 баллов McIsaac без доступного теста; риск ОРЛ (ревматологический анамнез)
• АБТ НЕ показана: явная вирусная картина (ринорея, кашель, осиплость, конъюнктивит, афты — дифтерия исключена); сумма McIsaac <2; отрицательный БТСА-тест

• Осмотр зева: гиперемия, отёк миндалин, гнойный экссудат (белые пробки или налёт), петехии на нёбе; «клубничный» язык — scarlet fever
• Экспресс-тест БТСА (стрептатест): мазок с миндалин/задней стенки глотки; результат 5–10 мин; чувствительность 85–90%; отрицательный при высоком подозрении → посев
• Посев с миндалин + антибиотикограмма: «золотой стандарт»; рост 48–72 ч; при подозрении на устойчивость или рецидиве
• ОАК: лейкоцитоз + нейтрофилёз → бактериальный; лимфоцитоз + атипичные мононуклеары (≥10%) → инфекционный мононуклеоз (ЭBV) → моноспот/IgM anti-VCA
• Дифференцировать с: ангиной Людвига (флегмона дна полости рта — экстренная ситуация), дифтерией (серые плёнки, кровотечение при снятии, C. diphtheriae в мазке), ИМ (ЭBV)

• 1. Антибиотикотерапия БТСА-тонзиллита — 1-я линия:
  • Амоксициллин 500 мг × 3 р/сут или 1000 мг × 2 р/сут per os × 10 дней — препарат выбора (БТСА не имеет резистентности к пенициллинам); педиатрическая доза 50 мг/кг/сут, разд. 2–3 р/сут
  • Феноксиметилпенициллин 1 000 000 МЕ × 3 р/сут × 10 дней — альтернатива; узкий спектр → меньше влияния на микробиом
  • При аллергии на пенициллины: азитромицин 500 мг/сут × 5 дней или кларитромицин 500 мг × 2 р/сут × 10 дней; в РФ ~30% штаммов резистентны к макролидам — учитывать
  • ЗАПРЕЩЕНО: аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз (амоксиклав) без показаний — более широкий спектр не нужен; тетрациклины, фторхинолоны — неэффективны против БТСА
• 2. Симптоматическая терапия (вирусный и бактериальный):
  • Ибупрофен 400 мг × 3 р/сут или парацетамол 500–1000 мг × 4 р/сут — анальгезия + жаропонижение; декстрометорфан/флурбипрофен спрей для местного обезболивания
  • Полоскание растворами (хлоргексидин, фурацилин), леденцы с антисептиками — вспомогательно; режим питья + щадящая диета
  • Эффективность: начало АБТ → контагиозность прекращается через 24 ч; ребёнка в детский сад через 24 ч после начала АБТ
• 3. Хирургическое лечение (тонзиллэктомия):
  • Показания: ≥7 эпизодов тонзиллита за год; ≥5/год в течение 2 лет; ≥3/год в течение 3 лет; перитонзиллярный абсцесс; СОАС вследствие гипертрофии миндалин

• Шкала Wells (ТЭЛА): ТГВ-симптомы (+3), альтернативный диагноз маловероятен (+3), ЧСС >100 (+1,5), иммобилизация/операция ≤4 нед (+1,5), ТГВ/ТЭЛА в анамнезе (+1,5), кровохарканье (+1), онкология (+1); ≤4 — низкая/средняя, >6 — высокая вероятность
• D-димер: при низкой/умеренной вероятности (Wells ≤4) — высокочувствительный тест: отрицательный (≤500 нг/мл) исключает ТЭЛА; не имеет смысла при высокой клинической вероятности
• Стратификация риска: массивная (шок или гипотония ≤90 мм рт.ст.) → немедленный тромболизис; субмассивная (ПЖ-дисфункция + маркёры ≥2 из PESI III–V / тропонин + / ПЖ/ЛЖ >0,9) → решение индивидуально; немассивная → ПОАК
• Шкала PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): возраст ≥80, онкология, ХСН, ХЗЛ, ЧСС ≥110, АД <100, SpO2 <90%, тахипноэ, t° <36 — ≤65 баллов (класс I): 30-дневная смертность <1%

• КТ-ангиография лёгочной артерии (КТПА) — «золотой стандарт»: дефект наполнения в ЛА; выявляет ТЭЛА сегментарного и более крупного уровня; также оценивает ПЖ-дисфункцию (ПЖ/ЛЖ >0,9)
• D-димер (высокочувствительный метод ELISA): норма ≤500 нг/мл (при низкой/умеренной вероятности отрицательный D-димер исключает ТЭЛА); возраст-адаптированный порог у пациентов >50 лет: возраст × 10 нг/мл
• ЭхоКГ (трансторакальная): перегрузка ПЖ — дилатация ПЖ (ПЖ/ЛЖ >0,9), парадоксальное движение МЖП, лёгочная гипертензия (СДЛА >35 мм рт.ст.); при нестабильной гемодинамике — первичный метод; тромб в ПП/ПЖ — показание к тромболизису
• Тропонин I/T + проБНП/БНП: маркёры ПЖ-дисфункции и некроза; ↑ тропонин + ↑ ПЖ → субмассивная ТЭЛА → высокий ранний риск
• ЭКГ: синусовая тахикардия (наиболее частый признак); паттерн S1Q3T3 (специфичность низкая); блокада ПНПГ; инверсия T в V1–V4; P-pulmonale
• УЗДС нижних конечностей: при ТГВ → источник эмболии подтверждён; при нестабильных пациентах заменяет КТПА

• 1. Немассивная ТЭЛА (гемодинамически стабильная) — 1-я линия:
  • Ривароксабан 15 мг × 2 р/сут × 21 день → 20 мг/сут (предпочтительно с едой); или апиксабан 10 мг × 2 р/сут × 7 дней → 5 мг × 2 р/сут; без НМГ в начале (в отличие от варфарина)
  • Длительность: первый эпизод (временный провоцирующий фактор) — 3 мес; идиопатическая ТЭЛА / онкология / рецидив — бессрочно
  • НМГ (эноксапарин 1 мг/кг × 2 р/сут) — альтернатива при онкологии (снижение рецидива vs варфарин) или невозможности ПОАК
• 2. Массивная ТЭЛА (шок, гипотония <90 мм рт.ст.):
  • Системный тромболизис: альтеплаза 10 мг в/в болюс → 90 мг в/в за 2 ч (или 0,6 мг/кг за 15 мин, макс 50 мг); противопоказания: геморрагический инсульт в анамнезе, операция <3 нед, внутричерепная неоплазма, активное кровотечение
  • НФГ болюс 80 МЕ/кг → инфузия 18 МЕ/кг/ч (цель АЧТВ 60–80 с) — одновременно/до тромболизиса и в первые часы
  • При противопоказаниях к тромболизису или его неэффективности — хирургическая тромбэктомия или катетерно-направленный тромболизис (CDT)
• 3. Субмассивная ТЭЛА (нормальное АД + ПЖ-дисфункция):
  • Системный тромболизис — не рутинно; индивидуально при нарастающей ПЖ-дисфункции; катетерно-направленный тромболизис (CDT) снижает риск без геморрагических осложнений системного лизиса
  • НМГ или НФГ → ПОАК