Структурированные клинические рекомендации Минздрава РФ по специальностям. Первые разделы (определение, эпидемиология, этиология, классификация) доступны всем — полный разбор с дозами в Студенческой подписке.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМспST) — острое медицинское состояние, развивающееся в результате некроза миокарда, обусловленного острой окклюзией крупной эпикардиальной коронарной артерии, и манифестирующее характерными ишемическими симптомами в сочетании со стойким (длительностью >20 минут) подъемом сегмента ST или остро возникшей (впервые зарегистрированной) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
Основной причиной (более 95% случаев) является атеросклероз коронарных артерий. К некоронарогенным и редким этиологическим факторам относятся:
ОИМспST является одной из главных причин инвалидизации и смертности во всем мире и в Российской Федерации. Заболеваемость отчетливо увеличивается с возрастом. Мужчины заболевают в более молодом возрасте, однако после 65–70 лет частота встречаемости у мужчин и женщин выравнивается. Госпитальная смертность при ОИМспST жестко зависит от времени начала реперфузионной терапии: при своевременном выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) она составляет 4–6%, в то время как без реперфузии или при позднем обращении превышает 12–15%.
Классификация ОИМспST базируется на анатомической локализации зоны повреждения по данным ЭКГ и стадиях развития инфарктного процесса.
Диагностические мероприятия при ОИМспST проводятся параллельно с неотложной терапией, задержка реперфузии ради ожидания лабораторных тестов запрещена.
Тяжесть острой сердечной недостаточности при ОИМспST оценивается по классификации Killip (T. Killip, J. Kimball, 1967), определяемой при физикальном осмотре (аускультация лёгких, оценка гемодинамики) без инструментальных методов; используется для стратификации риска и выбора объема поддерживающей терапии.
Клинические критерии класса III (отек лёгких) и класса IV (кардиогенный шок) в контексте данной КР подробно описаны в разделе 13 «Критерии и маршрутизация».
Ключевые принципы терапии: «Время — миокард» (Time is muscle) — любая задержка на этапе догоспитальной диагностики ухудшает прогноз, ЭКГ должна быть записана и расшифрована за 10 минут, реперфузия должна быть начата немедленно при подтверждении элевации ST; при невозможности ЧКВ в течение 120 минут приоритет отдается фибрин-специфическим тромболитикам (тенектеплаза вводится болюсно за несколько секунд с расчетом дозы на вес, что удобно для скорой помощи); проведение КАГ и ЧКВ должно осуществляться преимущественно через лучевую (радиальный доступ), а не бедренную артерию — это значимо снижает частоту кровотечений из места пункции.
Главная цель лечения — немедленное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии.
«Красные флаги» — угрожающие жизни осложнения ОИМ, требующие экстренных реанимационных мероприятий и немедленного привлечения эндоваскулярных или кардиохирургов:
Показания для экстренной госпитализации: любое подозрение на ОИМспST — абсолютное показание для немедленной эвакуации силами СМП напрямую в ПРИТ/ОРИТ стационара с круглосуточной рентгеноперационной.
Критерии выписки из стационара (для организации дальнейшего амбулаторного наблюдения врачом-терапевтом): стабильное клиническое состояние (отсутствие рецидивов стенокардии и тяжелых аритмий), отсутствие признаков декомпенсации сердечной недостаточности, заживление сосудистого доступа, достижение стабильных доз пероральных лекарственных средств и проведение базового комплекса обследований (включая ЭхоКГ).
Программа кардиореабилитации начинается с первых суток в ОРИТ (активизация пациента, дыхательная гимнастика при стабильной гемодинамике). Физические нагрузки расширяются постепенно под контролем ЭКГ, ЧСС и АД. Перед выпиской всем пациентам рекомендуется проведение теста с 6-минутной ходьбой или нагрузочной пробы для определения индивидуального порога толерантности. Санаторно-курортный и амбулаторный этапы реабилитации направлены на долгосрочное восстановление физической работоспособности.
Пациент после ОИМ подлежит пожизненному наблюдению у кардиолога (терапевта) по регламентированной схеме.
1. Первичный амбулаторный визит: В течение первых 7–14 дней после выписки из стационара.
Оценка клинического статуса, заживления места пункции (лучевой/бедренной артерии). Контроль приверженности к ДАТ, титрация доз БАБ и иАПФ под контролем АД и ЧСС. Назначение ОАК, биохимии (креатинин, калий, АЛТ, АСТ).
2. Регулярный терапевтический мониторинг: Через 3, 6 и 9 месяцев после сосудистой катастрофы.
Оценка переносимости ДАТ (скрининг геморрагических осложнений). Контроль липидного профиля для оценки достижения ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л. Регистрация ЭКГ. Через 6 месяцев — плановое выполнение ЭхоКГ для оценки динамики ФВ ЛЖ и ремоделирования.
3. Годовой аудит и коррекция терапии: Через 12 месяцев от момента развития ОИМ.
Комплексный осмотр кардиолога. Принятие решения о прекращении ДАТ или ее продлении (с учетом шкал ишемического и геморрагического рисков). Проведение нагрузочного стресс-теста (стресс-ЭхоКГ / тредмил) для исключения немой ишемии миокарда. Перевод на режим наблюдения 1–2 раза в год.
Осложнения (развитие требует немедленного привлечения эндоваскулярных или кардиохирургов):
Прогноз: госпитальная смертность при ОИМспST жестко зависит от времени начала реперфузионной терапии — при своевременном выполнении ЧКВ она составляет 4–6%, в то время как без реперфузии или при позднем обращении превышает 12–15%.
Отечественные рекомендации КР157 в фундаментальных вопросах реперфузии и антитромботической поддержки полностью гармонизированы с международными руководствами (ESC 2023 по ведению ОКС и ACC/AHA).
Коды, включённые в КР РФ 154_4:
Коды I22.6 и I24.0 в паспорт действующей КР не входят. Возрастная категория — взрослые.
Острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) — остро возникшие симптомы или признаки ишемии миокарда, при которых отсутствует стойкий, более 20 минут, подъём ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
ОКС — предварительный диагноз первых часов и суток. После обследования устанавливают ИМбпST либо нестабильную стенокардию (НС). Для острого ИМ требуется динамика сердечного тропонина с хотя бы одним значением выше 99-го перцентиля верхней референсной границы и признаки острой ишемии. При исходно стабильно повышенном тропонине значима динамика >20%. После 28 суток формулировку острого ИМ не используют.
Чаще всего ОКСбпST связан с разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки. Возможны также коронарный спазм, спонтанная диссекция коронарной артерии, эмболия и микрососудистая дисфункция.
По данным мониторинга МЗ, приведённым в КР, в РФ в 2022 году зарегистрировано 438 315 случаев ОКС: 287 470 без подъёма ST и 150 845 с подъёмом ST; госпитальная летальность при ОКСбпST составила 2,9%. Пациенты с ОКСбпST обычно старше и чаще имеют сахарный диабет, ХБП и ранее диагностированную ИБС. Несмотря на более низкую госпитальную летальность, отдалённый риск смерти и повторных ишемических событий остаётся высоким. Это исторические данные источника КР, а не оперативная статистика РФ за 2026 год.
Это учебные примеры: баллы рассчитывают по фактическим данным пациента. В диагнозе указывают нозологию после верификации, дату, тип ИМ, локализацию по совокупности данных, осложнения, Killip, результаты КГ и способ реваскуляризации.
Осмотр нужен прежде всего для выявления гемодинамической нестабильности, острой сердечной недостаточности, механических осложнений и альтернативных опасных диагнозов.
GRACE 1.0 учитывает возраст, ЧСС, систолическое АД, креатинин, Killip, остановку кровообращения, смещение ST и повышение маркеров. GRACE >140, подтверждённый ИМбпST, преходящий подъём ST или динамические изменения ST/T — критерии высокого риска. По КР КГ показана до выписки (I); срок до 24 часов предпочтителен (IIa), но его преимущество связано главным образом с уменьшением рецидивов ишемии и длительности госпитализации, а не с доказанным снижением общей смертности для всех пациентов.
Шок/гемодинамическая нестабильность, продолжающаяся или рецидивирующая рефрактерная боль, угрожающая аритмия или остановка кровообращения, острая СН из-за продолжающейся ишемии, механическое осложнение либо повторная динамика ST/T, особенно преходящий подъём ST.
ARC-HBR, PRECISE-DAPT, CRUSADE и приведённая в КР ORACLE помогают индивидуализировать препарат, дозу и длительность терапии; высокий геморрагический риск сам по себе не означает отказа от эффективного лечения. Killip: I — без СН; II — хрипы/III тон/венозный застой; III — отёк лёгких; IV — кардиогенный шок.
Одновременно исключают жизнеугрожающие причины боли и повышения тропонина:
КТ-ангиография аорты/лёгочных артерий выполняется по клиническим показаниям; антикоагуляция до исключения расслоения аорты может быть опасна.
ДАТ по умолчанию — 12 месяцев при отсутствии высокого риска кровотечения. Если КГ планируется в первые 24 часа и анатомия неизвестна, рутинная предварительная нагрузка P2Y12 не рекомендуется. Если КГ в первые 24 часа не планируется и геморрагический риск невысок, предварительное назначение можно рассматривать. После ЧКВ сокращение ДАТ до 3–6 месяцев с переходом на монотерапию P2Y12, а при высоком риске кровотечения — до 1 месяца, допустимо лишь после индивидуальной оценки.
После успешного ЧКВ парентеральный антикоагулянт отменяют, если нет другого показания. При хроническом ОАК и ЧКВ тройную терапию обычно ограничивают 1–7 днями, затем оставляют ОАК + клопидогрел; срок индивидуализируют по риску ишемии и кровотечения.
Высокоинтенсивный статин начинают рано. Цель ХС ЛНП — <1,4 ммоль/л и снижение ≥50% от исходного.
Кардиореабилитацию начинают как можно раньше после стабилизации: 1-й этап — в ОРИТ/кардиологическом отделении, 2-й — в стационарном отделении реабилитации, 3-й — амбулаторно. Рекомендуемая общая продолжительность трёх этапов — не менее 24 недель.
Программа включает оценку риска, контролируемые и домашние аэробные тренировки, коррекцию питания и массы тела, полный отказ от табака, психологическую поддержку, обучение распознаванию симптомов и повышение приверженности. Интенсивность и сроки расширения активности определяют индивидуально после ИМ, ЧКВ/КШ и осложнений.
Риск определяется возрастом, гемодинамикой, Killip, функцией почек, тропонином, изменениями ЭКГ, ФВ ЛЖ, коронарной анатомией и полнотой вторичной профилактики.
Российская КР 154_4 и ESC 2023 совпадают в приоритете hs-cTn, быстрых алгоритмов 0/1–0/2 часа, немедленной инвазивной стратегии при очень высоком риске и отказе от рутинной предварительной нагрузки P2Y12 при ранней КГ и неизвестной анатомии. В действующей КР РФ КГ при высоком риске показана до выписки (I), а срок ≤24 часов имеет класс IIa.
ACC/AHA 2025 также рекомендуют инвазивную стратегию при промежуточном/высоком риске, лучевой доступ при ЧКВ, высокоинтенсивный статин, ДАТ по умолчанию не менее 12 месяцев при невысоком риске кровотечения и направление на кардиореабилитацию. Полная реваскуляризация обычно предпочтительна, однако при кардиогенном шоке рутинное ЧКВ неинфаркт-связанных артерий во время первичного вмешательства не рекомендуется. Американский порог для добавления нестатиновой терапии ≥70 мг/дл отличается от более строгой российской/европейской цели <1,4 ммоль/л (≈55 мг/дл) и снижения ≥50%.
Международные документы дополняют, но не заменяют действующую КР РФ.
I20.0 — нестабильная стенокардия (при подозрении ведут как ОКС, а не как стабильную ИБС); I20.1 — стенокардия с документированным спазмом; I20.8, I20.9 — другие и неуточнённые формы стенокардии; I25.0 — атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь; I25.1 — атеросклеротическая болезнь сердца; I25.2 — перенесённый в прошлом инфаркт миокарда; I25.3 — аневризма сердца; I25.4 — аневризма коронарной артерии; I25.5 — ишемическая кардиомиопатия; I25.6 — бессимптомная ишемия миокарда; I25.8, I25.9 — другие и неуточнённые формы хронической ИБС; Q24.5 — аномалия коронарных сосудов.
Стабильная ИБС — хроническое поражение миокарда, обусловленное органическим и/или функциональным изменением коронарных артерий. Клинические проявления стабильны во времени и включают стенокардию напряжения, её эквивалент (чаще одышку), бессимптомную ишемию, вазоспастическую и микрососудистую стенокардию, постинфарктный кардиосклероз и ишемическую кардиомиопатию.
Стабильность не исключает перехода в острый коронарный синдром (ОКС). Новая боль, быстрое учащение/утяжеление приступов, длительная боль в покое или снижение порога нагрузки требуют немедленного исключения ОКС.
Факторы риска: дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), курение, сахарный диабет (СД), ожирение, низкая физическая активность и хроническая болезнь почек (ХБП); немодифицируемые — возраст, мужской пол и ранние сердечно-сосудистые события у близких родственников. Степень анатомического стеноза не всегда равна функциональной значимости.
По данным КР, в России в 2021 году зарегистрировано 933 986 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, 54,4% из них приходилось на ИБС. Распространённость стенокардии возрастает с возрастом: ориентировочно от 4–7% в 45–64 года до 10–14% в старших возрастных группах. Ежегодная общая смертность пациентов со стабильной ИБС составляет примерно 1,2–2,4%, но существенно зависит от функции ЛЖ, анатомии поражения, ишемической нагрузки и сопутствующих заболеваний.
Клинические формы: стабильная стенокардия напряжения; вазоспастическая; микрососудистая; бессимптомная ишемия; постинфарктный кардиосклероз; ишемическая кардиомиопатия.
В диагнозе отражают форму ИБС, ФК, перенесённый ИМ с датой, реваскуляризацию, анатомию поражения, ФВ ЛЖ, ХСН и значимые факторы риска.
Типичная стенокардия соответствует трём признакам: 1) загрудинный дискомфорт характерного качества и длительности; 2) провокация физической нагрузкой или эмоциональным стрессом; 3) исчезновение в покое или после короткодействующего нитрата. Два признака — атипичная стенокардия, 0–1 — неангинозная боль.
Эквиваленты ишемии: одышка, утомляемость, дискомфорт в эпигастрии, нижней челюсти, плече или руке. Вазоспазм чаще вызывает приступы в покое с циркадностью и транзиторными изменениями ST. Микрососудистая стенокардия может быть более продолжительной и хуже отвечать на нитраты.
Воспроизводимость боли пальпацией или движением снижает вероятность ИБС, но сама по себе её не исключает. Эффект нитроглицерина также неспецифичен: препарат может уменьшать спазм пищевода.
Показана для улучшения симптомов при стенокардии, сохраняющейся на оптимальной медикаментозной терапии, и в прогностически неблагоприятных анатомических/функциональных ситуациях. Анатомические стенозы >50% требуют подтверждения ишемии, функциональной значимости по ФРК/МРК или внутрисосудистой визуализации, кроме стеноза >90%. При стенозе 50–90% без ишемии и при ФРК >0,80/МРК >0,89 рутинная реваскуляризация не рекомендуется. Метод выбирает Heart Team с учётом ФРК/МРК, SYNTAX, СД, ФВ ЛЖ, операционного риска и предпочтений пациента.
СМП/стационар: новая или прогрессирующая боль, боль в покое >15–20 минут, динамика ST–T, синкопе, гемодинамическая нестабильность, острая СН или жизнеугрожающая аритмия.
Высокая ПТВ, положительный/неопределённый тест, ФВ ЛЖ снижена, стенокардия III–IV ФК, симптомы не контролируются двумя антиангинальными препаратами, подозрение на вазоспастическую/микрососудистую стенокардию, обсуждение КАГ/реваскуляризации.
Можно выполнить ЭКГ, ОАК, креатинин/рСКФ, глюкозу/HbA1c, липиды, АЛТ/АСТ, ЭхоКГ; начать коррекцию факторов риска и терапию, если диагноз подтверждён и противопоказания исключены. Нельзя направлять пациента с подозрением на ОКС на плановый нагрузочный тест.
После ИМ, ЧКВ или КШ показана комплексная кардиореабилитация: оценка риска, индивидуальная аэробная нагрузка, обучение, коррекция питания и массы тела, психологическая поддержка, контроль факторов риска и приверженности. Для стабильного пациента предпочтительны ходьба, плавание и другие динамические нагрузки; интенсивность назначают после оценки толерантности. Тренировки откладывают при нестабильной стенокардии, декомпенсации ХСН, неконтролируемой аритмии/АГ и другой клинической нестабильности.
Возможны ОКС/ИМ, внезапная сердечная смерть, желудочковые аритмии, ХСН, ишемическая кардиомиопатия, аневризма и тромб ЛЖ, тромбоэмболии, повторные госпитализации и утрата трудоспособности. Неблагоприятные признаки: сниженная ФВ ЛЖ, большая площадь ишемии, стеноз ствола ЛКА/проксимальной ПНА, многососудистое поражение, ФРК ≤0,80/МРК ≤0,89, ХБП, СД и сохраняющееся курение.
У пациентов с низкой ПТВ 5–15% ежегодный риск СС-смерти или ИМ обычно <1%; высокорисковые результаты визуализации соответствуют ежегодному риску ≥3% и требуют пересмотра тактики.
Наблюдение: КР РФ рекомендует широкий ежегодный инструментальный пакет, включая ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки и сканирование сонных артерий. В карточке это отмечено как буквальное положение §5 КР, а не как доказательство необходимости каждого исследования у любого бессимптомного пациента. Для практики РФ приоритет имеет КР №155_2; международный документ не заменяет российскую инструкцию препарата и правила off-label.
АГ — артериальная гипертензия; АСК — ацетилсалициловая кислота; БАБ — бета-адреноблокаторы; БКК — блокаторы кальциевых каналов; CCS — Канадское сердечно-сосудистое общество; ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия; ESC — Европейское общество кардиологов; EuroSCORE II — шкала операционного риска; iFR/МРК — instantaneous wave-free ratio / моментальный резерв кровотока; SYNTAX — шкала анатомической сложности коронарного поражения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; КАГ — коронарная ангиография; КШ — коронарное шунтирование; ЛЖ — левый желудочек; ЛКА/ПНА/ПКА — левая коронарная / передняя нисходящая / правая коронарная артерия; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ОФЭКТ/ПЭТ — однофотонная эмиссионная / позитронно-эмиссионная томография; ПТВ — предтестовая вероятность; рСКФ — расчётная скорость клубочковой фильтрации; ФВ — фракция выброса; ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа; ФК — функциональный класс; ФРК — фракционный резерв кровотока; ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Схемы — авторское образовательное представление источников. Конкретное назначение проверяют по полной КР, инструкции препарата и клинической ситуации.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это клинический синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, характеризующийся нарушением способности сердца к адекватному наполнению и/или опорожнению, приводящий к дисбалансу между потребностями тканей в кислороде и метаболическим обеспечением коронарного и системного кровотока. Клинически проявляется классическими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и объективными признаками (хрипы в лёгких, набухание яремных вен) из-за изменения структуры или функции миокарда, приводящего к повышению внутрисердечного давления и/или снижению сердечного выброса в покое или при нагрузке.
ХСН является финалом большинства кардиоваскулярных патологий. Ведущими причинами в структуре взрослого населения выступают:
Современная концепция ХСН базируется на нейрогуморальной модели, где первичное снижение сердечного выброса запускает порочный круг системных компенсаторных реакций:
ХСН остается одной из главных медицинских и социально-экономических проблем мирового здравоохранения. Распространенность ХСН в популяции составляет около 1–2% среди взрослого населения, экспоненциально увеличиваясь с возрастом (достигая более 10% у лиц старше 70 лет). ХСН является лидирующей причиной незапланированных повторных госпитализаций в терапевтические и кардиологические стационары. Пятилетняя смертность пациентов после установления диагноза ХСН, несмотря на внедрение современных схем терапии, достигает 40–50%, что превышает показатели для многих видов онкологических заболеваний.
Российская кардиологическая практика использует дублирующую классификацию, оценивающую морфофункциональное состояние (по Стражеско — Василенко), выраженность симптомов (по NYHA) и фракцию выброса.
Клинический профиль ХСН складывается из признаков застоя по малому (левожелудочковая недостаточность) и/или большому (правожелудочковая недостаточность) кругам кровообращения.
Диагностика базируется на триаде: клиника, определение натрийуретических пептидов, эхокардиографическая верификация фенотипа.
Полная стадийность по Стражеско — Василенко (I / IIA / IIB / III) и деление по фракции выброса уже приведены в разделе 05 «Классификация». Ниже — функциональные классы ХСН по NYHA и шкала ШОКС (В.Ю. Мареев, 2000) с баллами и интерпретацией.
Оценивает 10 признаков при расспросе и физикальном осмотре, без инструментальных методов; используется в динамике для контроля эффективности терапии.
Интерпретация суммы баллов: 0 баллов — отсутствие клинических признаков ХСН; 1–3 балла — I ФК; 4–6 баллов — II ФК; 7–9 баллов — III ФК; >9 баллов — IV ФК.
Современное лечение СНнФВ базируется на немедленном назначении квадритерапии («четырех столпов»), доказанно снижающей смертность.
Все 4 класса препаратов должны быть инициированы как можно раньше (в течение 1-2 недель от верификации) и протитрованы до максимально переносимых целевых доз:
Ключевые принципы, определяющие тактику (КР РФ 2024–2026):
«Красные флаги» — маркеры критической декомпенсации и высокого риска внезапной смерти, требующие экстренной госпитализации:
Критерии экстренной госпитализации (ОДСН): нарастание анасарки, рефрактерная одышка в покое, развитие отека лёгких или кардиоренального синдрома — экстренная госпитализация бригадой СМП в палату интенсивного наблюдения кардиологического отделения.
Маршрутизация после выписки: перевод на стабильные пероральные дозы минимум за 24–48 часов до выписки; первый амбулаторный визит — в течение 7–14 дней после выписки («золотое терапевтическое окно»).
Пациентам с ХСН показана умеренная, регулярная физическая активность (аэробные нагрузки, дозированная ходьба), адаптированная к функциональному классу по результатам теста 6-минутной ходьбы или кардиопульмонального нагрузочного тестирования. Физические тренировки улучшают эндотелиальную функцию, повышают перфузию скелетных мышц и снижают частоту повторных госпитализаций. Тренировки противопоказаны при острой декомпенсации, тяжелых некорригированных пороках сердца и жизнеугрожающих аритмиях.
Регулярность визитов к кардиологу или терапевту зависит от стабильности состояния, но должна осуществляться не реже 1 раза в 3–6 месяцев.
1. Ранний биохимический аудит безопасности: Через 1-2 недели после инициации или изменения дозы АРНИ/иАПФ/АНМР.
Обязательное лабораторное определение уровней креатинина (расчет СКФ) и калия сыворотки крови. Допускается бессимптомное снижение СКФ до 30% или подъем калия до 5,4 ммоль/л. Превышение этих лимитов требует снижения доз или временной отмены РААС-блокаторов.
2. Регулярный клинический и терапевтический контроль: Каждые 3 месяца амбулаторного наблюдения.
Оценка динамики симптомов (шкала ШОКС, тест 6-минутной ходьбы). Контроль приверженности к терапии. Коррекция доз петлевых диуретиков в зависимости от статуса гидратации. Мониторинг ЭКГ (контроль ЧСС при фибрилляции предсердий, целевая ЧСС по КР — 60–80 уд/мин).
3. Плановый инструментальный и биомаркерный срез: 1 раз в 6 месяцев (или при клиническом ухудшении).
Проведение трансторакальной ЭхоКГ для оценки динамики ФВ ЛЖ (оценка обратного ремоделирования), размеров левого предсердия и давления в лёгочной артерии. Определение уровней NT-proBNP для объективизации долгосрочного прогноза и эффективности терапии.
Острые осложнения — см. раздел 13 «Критерии и маршрутизация» (красные флаги): кардиогенный шок, альвеолярный отек лёгких, кардиоренальный синдром 1–2 типа, жизнеугрожающие аритмии и синкопе высокого риска внезапной сердечной смерти.
Хронические исходы терминальной стадии (III стадия по Стражеско — Василенко, см. раздел 05): необратимые структурные изменения органов-мишеней — кардиальный цирроз печени, кахексия.
Прогноз: пятилетняя смертность пациентов после установления диагноза ХСН, несмотря на внедрение современных схем терапии (квадритерапия, см. раздел 11), достигает 40–50% (см. раздел 04 «Эпидемиология»), что превышает показатели для многих видов онкологических заболеваний.
Российские клинические рекомендации по ХСН полностью соответствуют общемировым трендам (гайдлайнам ESC и ACC/AHA), но имеют свои особенности внедрения препаратов и ведения коморбидных состояний.
Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространённая разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием зубца P на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.
Трепетание предсердий (ТП) — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250–350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определённого анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана).
ФП — сложноорганизованная аритмия, механизмы развития которой многообразны и дополняют друг друга. Развитие и сохранение ФП/ТП, как и любого устойчивого нарушения ритма сердца, невозможно без триггера, запускающего аритмию, и субстрата, её поддерживающего; в большинстве случаев устойчивый пароксизм развивается на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий. В большинстве случаев точную этиологию ФП установить не удаётся, однако выделен ряд ассоциированных клинических состояний — маркеров повышенного риска.
Многообразие факторов риска требует мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с ФП. Современная концепция динамического наблюдения и лечения — AF-CARE:
Концепция AF-CARE подразумевает индивидуализированный подход и многофакторную характеристику аритмии у каждого пациента в конкретный момент времени.
Предполагаемая распространённость ФП у взрослого населения составляет от 2% до 4%. Ввиду активного поиска недиагностированных форм аритмии и увеличения продолжительности жизни населения ожидается рост распространённости ФП в 2,3 раза к 2060 г. ФП чаще выявляется у мужчин, чем у женщин, и у неевропеоидных когорт пациентов по сравнению с европеоидными.
Российские данные скудны из-за отсутствия общего регистра. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА ХСН, распространённость ФП в репрезентативной выборке Европейской части РФ составила 2,04% (2040 пациентов на 100 000 населения); среди лиц 20–29 лет распространённость низкая (0,1%), увеличивается с возрастом, достигая максимума в группе 80–89 лет (9,6%); коморбидность (особенно 4–5 сопутствующих состояний) существенно повышает риск ФП.
По данным когортного исследования Stress, Aging and Health in Russia, у лиц старше 55 лет распространённость ФП составляет 6,65%: у мужчин увеличивается с 2,4% (55–64 года) до 10% (≥75 лет), у женщин — с 2,1% до 12,8% соответственно.
Согласно классической классификации, учитывающей течение и длительность нарушения ритма, выделяют 5 форм ФП/ТП по нарастанию длительности эпизода:
Любая продолжительность, независимо от наличия/тяжести симптомов
Самостоятельно купируется, обычно ≤48 часов, отдельные эпизоды до 7 суток; эпизод, купированный кардиоверсией в течение 7 дней, также относится к этой форме
Длится более 7 дней, включая купированные кардиоверсией/медикаментозно спустя 7 суток и более
Эпизод более 1 года при выборе стратегии контроля ритма
Пациент и врач согласованно не восстанавливают синусовый ритм; интервенционные вмешательства для контроля ритма по определению не требуются. При пересмотре решения — классифицируют повторно по длительности
Ранняя персистирующая форма — отдельная градация ФП длительностью от 7 дней до 3 месяцев, выделяемая с развитием интервенционных и хирургических методов лечения; важна для прогноза эффективности антиаритмической терапии и интервенционных процедур.
Согласно классификации H. Wells (1979) выделяют 2 типа трепетания предсердий:
Волна macro re-entry распространяется против часовой стрелки (чаще) или по часовой стрелке вокруг трёхстворчатого клапана с обязательным прохождением через кавотрикуспидальный истмус.
Все остальные виды предсердного macro re-entry без участия кавотрикуспидального истмуса в цепи повторного входа.
Клиническая картина ФП варьирует от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия симптоматики. Жалобы неспецифичны и могут встречаться при других наджелудочковых аритмиях и заболеваниях сердечно-сосудистой системы; у части пациентов первым проявлением ФП становится ишемический инсульт (ИИ) или транзиторная ишемическая атака (ТИА).
Для выбора тактики лечения рекомендовано структурированно характеризовать аритмию у каждого пациента по схеме 4S-AF (Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity), описывающей 4 домена:
Оценка симптомов по шкале EHRA рекомендована также до и после кардиоверсии у пациентов с персистирующей ФП для выбора стратегии контроля ритма (полная градация шкалы приведена в приложении к первоисточнику).
Критерий установления диагноза: зарегистрированный эпизод аритмии в 12 отведениях либо запись длительностью ≥30 секунд на устройствах с одним или несколькими отведениями с абсолютно нерегулярными интервалами RR (кроме сочетания ФП с АВ-блокадой III степени — синдром Фредерика) и отсутствием отчётливых зубцов P. Для ТП характерен регулярный предсердный ритм (волны F с циклом <240 мс, частота 250–350/мин) с «пилообразной» картиной в отведениях II, III, aVF.
Лабораторная диагностика: для верификации диагноза ФП/ТП лабораторные методы не требуются, но необходимы всем пациентам с показаниями к антикоагулянтной терапии (АКТ) и перед началом медикаментозного лечения:
Инструментальная диагностика:
Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск ТЭО (ИИ, ТИА, системные тромбоэмболии) по шкале CHA₂DS₂-VASc и риск кровотечений по шкале HAS-BLED. Российские эксперты сознательно не перешли на предложенную ЕОК в 2024 г. шкалу CHA₂DS₂-VA (без учёта женского пола) — обоснование см. в разделе 17 «Международный контекст».
Интерпретация и порог назначения постоянной АКТ: постоянный приём пероральных антикоагулянтов рекомендован мужчинам с суммой ≥2 и женщинам с суммой ≥3 баллов; при 1 балле у мужчин и 2 баллах у женщин — назначение антикоагулянтов рекомендовано рассмотреть индивидуально (риск-польза); при 0 баллов у мужчин и 1 балле у женщин (только за счёт пола) — АКТ и антиагреганты не показаны.
Интерпретация: сумма ≥3 баллов указывает на высокий риск кровотечений, но расчётный высокий риск сам по себе не является основанием для отказа от антикоагулянтной терапии — он определяет необходимость активного поиска и коррекции модифицируемых факторов риска (неконтролируемая АГ, лабильное МНО, сопутствующие антиагреганты/НПВП, алкоголь) и индивидуального регламента контроля безопасности.
| Состояние | Ритм предсердий / ЭКГ | Ритм желудочков | Ключевой отличительный признак |
|---|---|---|---|
| ФП | Хаотичная активность, зубцы P отсутствуют | Абсолютно нерегулярный | Отсутствие изолинии и зубцов P |
| Типичное ТП | Регулярный, 250–350/мин, «пилообразные» волны F | Регулярный, кратное проведение (чаще 4:1–2:1) | «Пилообразная» картина в II, III, aVF вместо изолинии |
| ФП + АВ-блокада III ст. (синдром Фредерика) | Фибрилляторная активность предсердий сохраняется | Регулярный — замещающий ритм из АВ-соединения/желудочков | Регулярный желудочковый ритм несмотря на фибрилляцию предсердий |
| Другие НЖТ (частая предсердная экстрасистолия, синусовая тахикардия с нерегулярностью, предсердная тахикардия с меняющимся АВ-проведением) | Различается | Различается | Жалобы (сердцебиение, одышка) неспецифичны и совпадают с картиной ФП; дифференцировка только по ЭКГ/ХМЭКГ — чёткие зубцы P и характер RR |
| ФП + синдром WPW | Хаотичная активность предсердий | Широкие полиморфные комплексы QRS при высокой ЧСС | Проведение по дополнительному пути — противопоказаны АВ-узловые препараты (раздел 13) |
Профилактика инсульта и ТЭО. Более 90% всех ТЭО у пациентов с ФП приходится на ИИ, чаще кардиоэмболического происхождения (тромб в ушке ЛП).
ПОАК — препараты первой линии (кроме механических протезов клапанов и умеренного/тяжёлого митрального стеноза — там обязателен варфарин). Полные и сниженные дозы 5 препаратов — в таблице ниже.
Цель в покое: <110 уд/мин без симптомов аритмии; <80 уд/мин при симптомах, связанных с ФП.
Пациентам с ФП, ранее не получавшим АКТ, в качестве препаратов первой линии рекомендованы ПОАК — полные и сниженные дозы:
| Препарат | Полная доза | Сниженная доза | Критерии снижения дозы |
|---|---|---|---|
| Апиксабан | 5 мг × 2/сутки | 2,5 мг × 2/сутки | КК 15–29 мл/мин, либо ≥2 из: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин ≥133 мкмоль/л |
| Дабигатрана этексилат | 150 мг × 2/сутки | 110 мг × 2/сутки | Возраст >80 лет, приём верапамила, либо по решению врача при ↑ риске кровотечений, КК 30–50 мл/мин или возрасте 75–80 лет |
| Ривароксабан | 20 мг × 1/сутки | 15 мг × 1/сутки | КК 15–49 мл/мин |
| Эдоксабан | 60 мг × 1/сутки | 30 мг × 1/сутки | КК 15–49 мл/мин, масса тела ≤60 кг, либо сильные ингибиторы Р-гликопротеина (циклоспорин, эритромицин, кетоконазол) |
| Варфарин | Целевое МНО 2,0–3,0 (мех. двустворчатый протез + ФП — МНО 3,0, диапазон 2,5–3,5) | Обязателен (единственный вариант) при мех. протезе клапана или умеренном/тяжёлом митральном стенозе; контроль МНО каждые 3 дня при титрации до 2 значений в целевом диапазоне подряд, далее 1×/4–6 нед; время в терапевтическом диапазоне ≥70% | |
Все 4 ПОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) противопоказаны при ХБП V стадии (КК <15 мл/мин или программный диализ), а также при механических протезах клапанов и умеренном/тяжёлом митральном стенозе — единственный антикоагулянт, одобренный в РФ в этих ситуациях, — варфарин (не относится к ПОАК, это антагонист витамина К).
Алгоритм выбора стратегии и антикоагулянтной поддержки при впервые выявленной/пароксизмальной ФП. 4 последовательных шага — читать по номеру ветви, не по расположению на экране; условия «да/нет» относятся только к своей ветви.
ЭКГ в 12 отведениях или ≥30 сек записи с 1–2 отведениями
Экстренная электрическая кардиоверсия без промедления, независимо от антикоагулянтного статуса и давности эпизода
Оценка CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED, давности эпизода, симптомов по шкале EHRA
Определяет безопасность планового восстановления ритма
Кардиоверсия возможна без ЧП-ЭхоКГ (при высоком риске ТЭО — желательна). Немедленно начать ПОАК/гепарин перед процедурой
АКТ (ПОАК или варфарин, МНО 2,0–3,0) не менее 3 недель перед кардиоверсией или ЧП-ЭхоКГ/КТ ЛП для исключения тромба как альтернатива
Электрическая или медикаментозная — при принятии решения о контроле ритма
АКТ не менее 4 недель после кардиоверсии; далее — пожизненно при CHA₂DS₂-VASc ≥2 (муж.) / ≥3 (жен.), независимо от сохранения синусового ритма
Приоритет — стратегия «контроль ритма»: ААТ (класс IC/III по профилю пациента) и/или катетерная аблация
Стратегия «контроль частоты»: β-АБ/верапамил-дилтиазем/дигоксин, цель ЧСС <110 (<80 при симптомах)
«Красные флаги» для экстренного направления/вызова СМП:
Показания для плановой госпитализации: кардиоверсия по показаниям, подбор пульс-урежающей терапии при документированной тахисистолии, коррекция ААТ, нарастание СН на фоне ФП, имплантация кардиостимулятора, интервенционные/хирургические процедуры.
Показания для экстренной госпитализации: ФП с нарушением гемодинамики (пресинкопе/синкопе, гипотония, признаки ишемии миокарда) или с частым желудочковым ответом — независимо от давности пароксизма и формы ФП; пароксизм давностью до 48 часов при неэффективной/противопоказанной медикаментозной кардиоверсии.
Объём обследования и сроки: ЭКГ, ЭхоКГ, общий и биохимический анализ крови, ХМЭКГ (при необходимости многосуточное), ТТГ и свободный Т4 — в минимальный объём первичного обследования перед направлением к кардиологу.
Пациента с выявленной ФП или подозрением на неё направляют к врачу-терапевту или врачу-кардиологу для обследования, оценки рисков и выбора тактики. Задача врача-терапевта при дальнейшем динамическом наблюдении — контроль эффективности и безопасности терапии (в т. ч. антикоагулянтной), поддержание приверженности пациента и своевременное направление к специалисту при появлении показаний.
Осложнения: в структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ишемический инсульт. Среди ИИ кардиоэмболический вариант имеет наиболее неблагоприятный прогноз, что обусловлено высокой смертностью и стойкой инвалидизацией. Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) без адекватной антикоагулянтной подготовки осложняется инсультом или системной тромбоэмболией в среднем в 5–7% случаев, тогда как профилактическая антикоагулянтная терапия снижает этот риск до уровня менее 1%. Длительная тахисистолия желудочков (ЧСС >110 уд/мин) при недостаточном контроле ЧСС может привести к развитию тахи-индуцированной кардиомиопатии со снижением фракции выброса левого желудочка. Терапия пероральными антикоагулянтами сопряжена с риском кровотечений, в первую очередь — желудочно-кишечных и внутричерепных.
Прогноз: определяется прежде всего эффективностью профилактики ТЭО (своевременное назначение АКТ по шкале CHA₂DS₂-VASc) и контролем коморбидных состояний (АГ, ИБС, СН, СД, синдром обструктивного апноэ сна, тиреоидная дисфункция) в рамках концепции AF-CARE. Ранний выбор стратегии «контроль ритма» (в первые 12 месяцев от постановки диагноза) у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями ассоциирован со снижением частоты неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смертность, инсульт, ОКС, госпитализация по поводу СН) по данным исследования EAST-AFNET 4.
Европейские эксперты (ЕОК) с 2024 г. предлагают для стратификации риска ТЭО шкалу CHA₂DS₂-VA — аналог CHA₂DS₂-VASc без учёта женского пола как фактора риска, рассматривая пол как возраст-зависимый модификатор риска на основании снижения гендерных различий частоты инсульта в европейской популяции (регистр FinACAF). Российские эксперты приняли решение продолжить использование шкалы CHA₂DS₂-VASc, по крайней мере до следующего пересмотра рекомендаций, по нескольким причинам: назначение АКТ на основании CHA₂DS₂-VA не оценивалось ни в одном рандомизированном исследовании (позиция ЕОК основана исключительно на мнении экспертов); в РФ шкала CHA₂DS₂-VA не валидирована; по данным российского регистра ЭПОХА ХСН (2022 г.) пациенты в РФ моложе и тяжелее, чем в Европе, распространённость ФП у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин, а антикоагулянтную терапию получают лишь 24% пациентов — то есть драматичного снижения частоты инсульта, как в Европе, в РФ не наблюдается; кроме того, актуальные КР МЗ РФ по ОКС и стабильной ИБС (утверждены в ноябре 2024 г.) уже используют CHA₂DS₂-VASc, и переход на другую шкалу создал бы противоречия при оценке качества медицинской помощи страховыми компаниями. В остальном подходы к диагностике и лечению ФП в российских рекомендациях гармонизированы с ЕОК: концепция AF-CARE, стратегия раннего контроля ритма при недавнем анамнезе ФП (данные EAST-AFNET 4), приоритет ПОАК перед варфарином при неклапанной ФП, показания к катетерной аблации как терапии первой линии у отдельных пациентов с пароксизмальной ФП.
Артериальная гипертензия (АГ) — это синдром стойкого повышения систолического артериального давления (САД) равного или превышающего 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) равного или превышающего 90 мм рт. ст., зарегистрированного при как минимум двух повторных визитах к врачу. В зависимости от этиологического фактора выделяют:
Патогенез эссенциальной АГ представляет собой мультифакторный каскад гемодинамических, нейрогуморальных и структурно-функциональных нарушений, регулирующих системное сосудистое сопротивление и минутный объем кровообращения. Ключевыми патогенетическими звеньями выступают:
По данным крупномасштабных многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных на территории Российской Федерации (включая регистры исследования ЭССЕ-РФ):
В соответствии с актуальными КР Минздрава РФ/РКО, классификация уровней АД проводится на основании клинических («офисных») измерений.
Уровни артериального давления:
Стратификация общего сердечно-сосудистого риска (ССР) проводится по четырем категориям: Низкий, Средний, Высокий и Очень высокий риск. Оценка базируется на стадии АГ, степени повышения АД, наличии факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней (ПООМ), хронической болезни почек (ХБП) или установленных ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ).
Стадии АГ:
Для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у лиц без установленных ССЗ и ХБП применяется шкала SCORE2 (для пациентов от 40 до 69 лет) и SCORE2-OP (для лиц 70 лет и старше), валидизированная для российской популяции (относящейся к региону очень высокого риска).
В большинстве случаев АГ характеризуется латентным, бессимптомным течением, из-за чего получила название «тихий убийца». Симптоматика манифестирует преимущественно при резких колебаниях АД (гипертонических кризах) или при формировании органных осложнений.
Возможные неспецифические жалобы:
Цель диагностического поиска — верификация факта стабильного повышения АД, исключение вторичных форм, выявление ПООМ, факторов риска и сопутствующей патологии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательный минимум):
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Пороговые уровни АД и стадии АГ по стратификации риска — см. раздел 05 «Классификация». Для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий применяется шкала SCORE2 (40–69 лет) и SCORE2-OP (70 лет и старше) — European Society of Cardiology, 2021; учитывает возраст, пол, статус курения, уровень систолического АД и холестерина не-ЛПВП. Россия относится к региону очень высокого сердечно-сосудистого риска.
Итоговый процент риска рассчитывается по калибровочным таблицам/калькулятору для региона очень высокого риска (к которому отнесена Российская Федерация) с учетом конкретных значений возраста, пола, САД и холестерина не-ЛПВП пациента.
Тактика лечения включает немедикаментозные мероприятия (модификация образа жизни) и незамедлительное или отсроченное назначение фармакотерапии в зависимости от степени АГ и категории риска.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: Старт терапии сразу с двухкомпонентной фиксированной комбинации рекомендован большинству пациентов для повышения приверженности и ускорения достижения целевых уровней АД.
Пять основных классов антигипертензивных препаратов:
АЛГОРИТМ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПО СТУПЕНЯМ:
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД:
«Красные флаги» — подозрение на вторичную АГ или необходимость экстренного пересмотра тактики:
Пациенты с АГ без тяжелых сердечно-сосудистых осложнений не нуждаются в специализированных стационарных реабилитационных программах, однако им показаны комплексы санаторно-курортного лечения и непрерывная физическая реабилитация:
Первичная профилактика направлена на устранение модифицируемых факторов риска в популяции (борьба с гиподинамией, избыточной массой тела, избыточным потреблением соли).
Вторичная профилактика и диспансерное наблюдение (проводится пожизненно):
Острые осложнения (гипертонический криз) — см. раздел 13 «Критерии и маршрутизация»: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность/отек лёгких, расслоение аорты, острая гипертоническая энцефалопатия, преэклампсия/эклампсия.
Хронические осложнения (поражение органов-мишеней) — гипертрофия левого желудочка, субклинический атеросклероз сонных артерий, микроальбуминурия/ХБП (см. раздел 05 «Классификация», стадии II–III).
Прогноз: эффективный контроль АД на фоне терапии достигается не более чем у 25–30% мужчин и 50% женщин среди получающих лечение (см. раздел 04 «Эпидемиология») — основной модифицируемый фактор долгосрочного риска инсульта, ИБС и ХБП.
Клинические рекомендации РКО 2024 года демонстрируют высокую степень преемственности с европейскими руководствами (ESH 2023, ESC 2024), но имеют фундаментальные концептуальные отличия от стандартов американских профессиональных сообществ (AHA/ACC 2017).
Основные точки сравнения:
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Код не заменяет указания локализации эмболии, гемодинамического риска и осложнений. Акушерские эмболические осложнения кодируют с учётом специальных рубрик класса O.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — обструкция лёгочного артериального русла тромботическим материалом, обычно поступившим из глубоких вен нижних конечностей или таза. ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) — взаимосвязанные проявления венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Острая ТЭЛА может проявляться от небольшого ограничения нагрузки до обструктивного шока и остановки кровообращения. Опасность определяется не только анатомическим объёмом тромба, но и функцией правого желудочка, гемодинамикой и сопутствующими заболеваниями.
Нарушение соотношения вентиляции и перфузии способствует гипоксемии. Периферическая эмболия может сопровождаться инфарктом лёгкого, плевральной болью и кровохарканьем. Обратимость провоцирующего фактора учитывают при выборе длительности антикоагуляции.
Авторская схема по разделам 4–6 рекомендаций Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК), 2021; библиография — в разделе 18.
Для острой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) основная клиническая ось — ранний риск смерти. Ни размер тромба, ни слово «двусторонняя» сами по себе не определяют показания к тромболизису.
Учебный пример 1: острая тромбоэмболия нижнедолевой ветви правой лёгочной артерии, подтверждённая компьютерной томографической ангиографией. Низкий ранний риск: упрощённый индекс тяжести лёгочной эмболии (sPESI) 0, дисфункции правого желудочка нет, тропонин не повышен. Приём эстрогенсодержащего контрацептива. I26.9.
Учебный пример 2: острая двусторонняя тромбоэмболия лёгочных артерий. Высокий ранний риск. Острое лёгочное сердце, обструктивный шок. Активное злокачественное новообразование прямой кишки; ранний послеоперационный период после абдоминального вмешательства. I26.0.
При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) первым шагом оценивают гемодинамику. Компьютерная томографическая ангиография лёгочных артерий (КТ-ангиография) подтверждает эмболию; эхокардиография (ЭхоКГ) оценивает правый желудочек и особенно важна при нестабильности.
При стандартном пороге 500 нг/мл FEU у пациентов старше 50 лет допустим возраст-адаптированный порог: возраст × 10 нг/мл FEU. Например, в 70 лет — 700 нг/мл FEU. FEU — фибриноген-эквивалентные единицы; 1 нг/мл = 1 мкг/л. Для результата в других единицах нельзя механически применять эти числа.
YEARS — отдельный алгоритм: оценивают признаки тромбоза глубоких вен, кровохарканье и суждение «ТЭЛА — наиболее вероятный диагноз». Нет критериев: исключающий порог <1000 нг/мл FEU; ≥1 критерий: <500 нг/мл FEU. Возрастную поправку к этим порогам не добавляют.
Упрощённый индекс тяжести лёгочной эмболии (sPESI): по 1 баллу за возраст >80 лет, онкологическое заболевание, хроническую сердечную недостаточность и/или хроническое заболевание лёгких (один общий пункт), ЧСС ≥110 в минуту, систолическое АД <100 мм рт. ст., насыщение крови кислородом <90%. Сумма: 0–6. Ноль указывает на низкий клинический риск, ≥1 — на повышенный; окончательная категория учитывает правый желудочек и тропонин.
Шкалы и пороги: рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК), 2021, разделы 5–6; двухуровневая трактовка Wells дополнительно сверена с NICE NG158. Ссылки — в разделе 18.
Повышенный тропонин не доказывает коронарный тромбоз, а повышенный D-димер не доказывает ТЭЛА. Дифференциальный диагноз требует сопоставления клинической картины и визуализации, а не выбора одного лабораторного показателя.
При тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) антикоагуляция — основа лечения, если нет противопоказаний. При высокой или промежуточной клинической вероятности антикоагуляцию начинают безотлагательно, пока продолжается диагностика, если нет противопоказаний; предварительно оценивают риск кровотечения. Реперфузия и антикоагуляция решают разные задачи.
Ниже — исходные лечебные режимы при сохранной функции почек и отсутствии иных ограничений. Выбор учитывает массу тела, клиренс креатинина, функцию печени, взаимодействия, беременность и риск кровотечения. Это не взаимозаменяемые схемы для любого пациента.
Для альтеплазы при массе тела ≥65 кг стандартный режим — суммарно 100 мг: 10 мг внутривенно болюсно за 1–2 минуты, затем 90 мг инфузией за 2 часа. При массе <65 кг суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг. Схема сверена с официальной характеристикой препарата производителя (раздел 4.2, Великобритания); перед применением обязательна проверка действующей российской инструкции конкретного препарата. Это стационарная терапия под контролем специалиста, не назначение для самостоятельного выполнения.
Антикоагуляция — не менее 3 месяцев. После первого эпизода с крупным устранённым временным фактором оценивают завершение курса; в рекомендациях Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК), 2021, указан диапазон 3–6 месяцев. При рецидивах без крупного обратимого фактора, антифосфолипидном синдроме, сохраняющемся факторе риска или отсутствии явного провоцирующего фактора рассматривают длительную терапию с повторной оценкой пользы и кровотечения. Срок не назначают автоматически «до ремиссии рака».
Кава-фильтр не устанавливают рутинно: его рассматривают при абсолютном противопоказании к антикоагуляции либо подтверждённом рецидиве на адекватной терапии после проверки причин неэффективности.
Реперфузия и общая тактика — ЕАК 2021, раздел 7; схемы антикоагуляции дополнительно сверены с КР МЗ РФ №960_1 «Тромбоз глубоких вен конечностей», таблицы 9–12. Последний документ не является отдельной КР по ТЭЛА.
Алгоритм ведения взрослого с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).
Авторская схема по рекомендациям Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК), 2021, разделы 5–7 и 9. Она не заменяет полный протокол реанимационной помощи.
Подозрение на острую тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) требует срочной диагностики, а не плановой записи через несколько дней. Гипотензия, синкопе, нарушение сознания, нарастающая дыхательная недостаточность — основание немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
Амбулаторное ведение после госпитальной оценки: помимо низкого риска нужны отсутствие показаний к кислороду/стационарному обезболиванию, опасного кровотечения и тяжёлой сопутствующей патологии, возможность принимать препарат, социальная поддержка и быстрый доступ к помощи. Применяют валидированный инструмент отбора, например критерии Hestia, целиком; приведённый список — не полная шкала.
После тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) вторичная профилактика включает полный курс антикоагуляции, устранение обратимых факторов риска и повторную оценку необходимости продолжения лечения.
При эпизоде без явного провоцирующего фактора уточняют онкологический анамнез, жалобы, данные осмотра и базовых анализов. Расширенный поиск рака с рутинной томографией не показан без клинических оснований; сохраняются обычные возрастные скрининговые программы.
Наблюдение — по рекомендациям Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК), 2021, раздел 9.4; ограничение необоснованного онкопоиска — NICE NG158, раздел 1.8. Международное дополнение 2026 — в разделе 17.
Прогноз оценивают по категории раннего риска и динамике состояния. Единую цифру летальности нельзя переносить на всех пациентов. ХТЭЛГ требует специализированного обследования и выбора между хирургическим, интервенционным и лекарственным лечением; это отдельный клинический маршрут.
Основа карточки — русскоязычный документ Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК), 2021, с подходом к риску Европейского общества кардиологов (ESC), 2019. Не следует смешивать его четыре группы риска с новой американской классификацией.
Источник дополнения: официальный обзор AHA «Top Things to Know», 2026. Американская классификация не включена в российский диагностический код и не выдана за утверждённую редакцию РКО.
ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ЭхоКГ — эхокардиография; КТ — компьютерная томография; НМГ/НФГ — низкомолекулярный/нефракционированный гепарин; ПОАК — прямые пероральные антикоагулянты; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия; PESI/sPESI — индекс тяжести лёгочной эмболии/его упрощённый вариант; FEU — фибриноген-эквивалентные единицы.
Схемы составлены для учебного резюме; изображения и таблицы первоисточников не копировались. Материал для взрослых не заменяет действующие инструкции препаратов, локальные экстренные протоколы и индивидуальное клиническое решение.
Венозные тромбозы, осложняющие беременность, роды и послеродовой период, кодируют рубриками O22 и O87; тромбоэмболию лёгочных артерий — I26.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать её окклюзию. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) объединяют ТГВ и тромбоэмболию лёгочных артерий (ТЭЛА).
Главные ранние задачи лечения — остановить прогрессирование тромба и предупредить ТЭЛА; отдалённые — снизить риск рецидива и посттромботической болезни (ПТБ).
Компоненты триады Вирхова взаимно усиливают друг друга. Антикоагулянты не растворяют тромб напрямую: они подавляют его рост и рецидив, создавая условия для эндогенной резорбции и реканализации.
По данным КР, в Европе частота ВТЭО составляет 104–183 на 100 000 человек в год, изолированного ТГВ — 45–117 на 100 000. Заболеваемость возрастает с возрастом; у мужчин в общей популяции она несколько выше. Дистальные тромбозы составляют до половины ТГВ и нередко малосимптомны.
Флотация может описываться дополнительно, но сама по себе не является обязательным основанием для кава-фильтра: решающее значение имеют возможность антикоагуляции и индивидуальный риск фатальной ТЭЛА.
Указывают сторону, локализацию и распространённость, проксимальный/дистальный уровень, дату или предполагаемую давность, спровоцированный или неспровоцированный характер, провоцирующий фактор, наличие ТЭЛА и при необходимости морфологию/реканализацию.
Пример: «Спровоцированный большим транзиторным фактором проксимальный бедренно-подколенный ТГВ правой нижней конечности от 12.08.2026, без клинических признаков ТЭЛА».
Симптомы Хоманса, Мозеса и Ловенберга неспецифичны и не подтверждают диагноз без визуализации.
Лабораторные маркеры сами по себе не устанавливают диагноз. При подозрении на ТГВ верхней конечности первично выполняют дуплексное сканирование; D‑димер используют только для исключения тромбоза у амбулаторных пациентов. Если УЗАС неинформативно, выполняют прямую флебографию или компьютерно-томографическую ангиографию верхней конечности и ищут источник экстравазальной компрессии, в том числе с функциональными пробами. Скрининг тромбофилии проводят избирательно, когда результат способен изменить лечение; функциональные тесты интерпретируют с учётом острого тромбоза, беременности и антикоагуляции.
Диагноз симптомного ТГВ: внезапные симптомы венозной окклюзии + инструментально выявленные тромботические массы. При бессимптомном течении достаточна инструментальная верификация у пациента группы риска.
Шкала не подтверждает и не исключает ТГВ самостоятельно. Для решения о продлении терапии сопоставляют характер провокации, клинические факторы риска рецидива и кровотечения; валидированные шкалы могут дополнять, но не заменяют клиническую оценку.
При остром ТГВ начинают компрессию 30–40 мм рт. ст. в первые 24 часа при отсутствии противопоказаний; ниже колена при проксимальном ТГВ. Постоянное применение — 6–12 месяцев, затем по симптомам ПТБ. Компрессия не заменяет антикоагуляцию.
Маркировка КР: ** — препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП); # — применение вне зарегистрированных показаний с соблюдением установленного порядка; *** — медицинское изделие.
Любое вмешательство не отменяет стандартную антикоагуляцию.
Не устанавливать при полноценной антикоагуляции рутинно. Рассмотреть при проксимальном ТГВ и абсолютном противопоказании к антикоагуляции либо индивидуально чрезвычайно высоком риске фатальной ТЭЛА; предпочесть съёмную модель и удалить после исчезновения показаний.
Не оценивать успех лечения по «флотации» или изменению длины тромба без клинического контекста: плановая частая ультразвуковая динамика сама по себе не доказала улучшения исходов.
При беременности отрицательное УЗАС и сохраняющееся подозрение требуют госпитализации/серийного УЗАС; для тазовых вен предпочтительна магнитно-резонансная венография без контраста. Компрессию начинают рано для симптомов и активизации.
Реверсия: при дабигатране** — идаруцизумаб двумя внутривенными болюсами по 2,5 г (50 мл) в течение 15 минут; при отсутствии специфического антидота для ПОАК КР допускает #концентрат протромбинового комплекса 50 ЕД/кг с дополнительными 25 ЕД/кг при необходимости; НФГ/НМГ нейтрализуют протамина сульфатом**.
Возобновление: при сохраняющихся показаниях к продлённой АКТ — в течение 90 дней при невысоком риске повторного кровотечения; после желудочно-кишечного кровотечения — как можно раньше при низком риске рецидива; после внутричерепного кровоизлияния — через 4–8 недель.
ГИТ: при средней/высокой вероятности немедленно отменяют все гепарины и начинают фондапаринукс, #бивалирудин 0,05–0,1 мг/кг/ч с подбором АЧТВ до 1,5–2,5 верхней границы нормы либо ПОАК. АВК не применяют до восстановления тромбоцитов ≥150×109/л.
Европейское общество сосудистой хирургии (ESVS), 2021: это опубликованная европейская КР по венозному тромбозу; новая редакция ESVS запланирована на 2027 год и находится в разработке. Подходы согласуются с российской КР: УЗ-компрессионная диагностика, минимум 3 месяца антикоагуляции, преимущество прямых оральных антикоагулянтов у подходящих пациентов и селективная ранняя дезобструкция при симптомном илиофеморальном ТГВ.
Американское общество гематологов (ASH) рассматривает лечение в фазах: начальная, основная 3–6 месяцев и вторичная профилактика; официальный портал указывает, что материалы ежегодно пересматриваются экспертными группами. Российская КР 2025 конкретнее фиксирует минимальные 3 месяца и последующую индивидуальную переоценку.
Сокращения: АВК — антагонисты витамина К; АКТ — антикоагулянтная терапия; АФС — антифосфолипидный синдром; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения; КлКр — клиренс креатинина; МНО — международное нормализованное отношение; НМГ — низкомолекулярные гепарины; НФГ — нефракционированный гепарин; ПОАК — прямые оральные антикоагулянты; ПТБ — посттромботическая болезнь; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочных артерий; УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование; ASH — American Society of Hematology; ESVS — European Society for Vascular Surgery.
Коды, включённые в КР 814_1:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ишемический инсульт) (коды по МКБ-10: I63, I63.0–I63.9) — это остро возникающий клинический синдром, характеризующийся фокальным или глобальным нарушением функций головного мозга, развивающимся вследствие локального снижения или прекращения церебрального кровотока (церебральной ишемии) с последующим формированием стойкого очага некроза (инфаркта) мозговой ткани. Симптоматика при этом сохраняется на протяжении более 24 часов или приводит к смерти пациента в более ранний промежуток времени.
Транзиторная ишемическая атака (код по МКБ-10: G45, G45.0–G45.9) — это преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией головного мозга, сетчатки глаза или спинного мозга, при котором клинические симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов (чаще всего — в пределах 1 часа) от момента дебюта, и при проведении экстренной нейровизуализации (КТ, МРТ) отсутствуют признаки формирования острого инфаркта мозга.
Развитие ИИ гетерогенно. Согласно международному и отечественному консенсусу TOAST, выделяют 5 основных патогенетических подтипов:
Критическое падение локального мозгового кровотока менее 10–12 мл/100 г/мин приводит к мгновенной гибели нейронов и формированию ядра инфаркта (некротического центра). Вокруг ядра сохраняется зона гипоперфузии (кровоток 12–22 мл/100 г/мин) — ишемическая полутень (пенумбра). В клетках пенумбры сохранен структурный метаболизм, но угнетена функциональная активность. Именно пенумбра является главной терапевтической мишенью реперфузии в первые часовые окна.
В тканях пенумбры разворачивается патогенетический каскад:
Первые три подтипа подразделяют на достоверный, вероятный и возможный. Патогенетический подтип нельзя определять только по клинической картине: необходим комплексный анализ анамнеза, клинических данных и нейро-/ангиовизуализации.
В формулировке указывают сосудистый бассейн, патогенетический подтип, период, ведущий неврологический синдром и количественную оценку по применимой шкале.
Клинический статус определяется сосудистым бассейном, в котором произошла окклюзия.
Проявляется системным головокружением, упорной рвотой, нистагмом, атаксией (мозжечковые расстройства), двухсторонними или перекрестными (альтернирующими) двигательными и чувствительными нарушениями. Поражение затылочных долей (задняя мозговая артерия) вызывает гомонимную гемианопсию (выпадение полей зрения) или корковую слепоту. Окклюзия основной (базилярной) артерии ведет к тетраплегии, коме или развитию "locked-in" синдрома (синдром изоляции).
Диагностические мероприятия подчинены концепции "Время — мозг" (Time is brain). Каждый час задержки реперфузии уносит около 120 миллионов нейронов.
Дети: тяжесть неврологического дефицита оценивают по PedNIHSS; уровень сознания — по адаптированной педиатрической шкале комы Глазго и применимым возрастным инструментам. Ребёнок с подозрением на инсульт требует такой же срочной нейровизуализации и маршрутизации в специализированный центр.
Градация тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS:
Для оценки риска развития развернутого ИИ в течение первых 2–7 дней после перенесенной ТИА применяется международная прогностическая матрица:
Индекс ABCD² = A (возраст) + B (АД) + C (клиника) + D₁ (длительность) + D₂ (диабет)
Важно: один только диапазон NIHSS не определяет показания к реперфузии. КР допускает внутривенную тромболитическую терапию при инвалидизирующем инсульте с NIHSS <5 в пределах терапевтического окна при отсутствии противопоказаний; решение принимается по совокупности клинических и нейровизуализационных данных. Для детей применяется PedNIHSS.
Дополнительный тромболитик, включённый в КР РФ 2024: рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы, применяется у отобранных взрослых пациентов в первые 4,5 часа в дозе 10 мг внутривенно однократным болюсом при отсутствии противопоказаний. Выбор препарата и проверка противопоказаний выполняются инсультной командой.
Дети: диагностика и лечение проводятся с участием детского невролога/инсультной команды; взрослые дозы и схемы нельзя автоматически переносить в педиатрическую практику — возрастные показания и дозирование сверяют с КР 814_1.
Пациенты с симптомами ОНМК или ТИА подлежат немедленной эвакуации бригадами скорой медицинской помощи в ближайший сосудистый центр (первичное сосудистое отделение — ПСО или региональный сосудистый центр — РСЦ), минуя приемный покой общего профиля. Минимальный целевой показатель времени «от двери до иглы» (door-to-needle time) для ввТЛТ составляет не более 45 минут.
Педиатрический пациент: маршрутизируется экстренно в стационар, способный обеспечить детскую неврологию, нейровизуализацию и обсуждение реперфузии мультидисциплинарной командой.
Мультидисциплинарная реабилитация начинается в первые 24–48 часов от момента развития инсульта при условии стабильности гемодинамики и отсутствия противопоказаний (ранняя активизация). Реабилитационный процесс реализуется силами мультидисциплинарной бригады (невролог, реабилитолог, кинезотерапевт, эрготерапевт, логопед, медицинский психолог).
Применяется вертикализация пациента (поэтапный перевод в вертикальное положение для предотвращения ортостатических расстройств и застойных пневмоний), ранняя пассивная и активная лечебная гимнастика, дыхательные упражнения. Особое внимание уделяется оценке функции глотания (стандартизированный скрининг дисфагии) перед первым приемом пищи или лекарств для профилактики аспирационной пневмонии. При выраженной дисфагии устанавливается назогастральный зонд.
Вторичную профилактику начинают как можно раньше после стабилизации и определения патогенетического подтипа, поскольку риск повторного события особенно высок в первые недели:
После ИИ или ТИА диспансерное наблюдение врачом-терапевтом проводится в течение 24 месяцев: в первый год — не реже 1 раза в 3 месяца, затем — не реже 1 раза в 6 месяцев. Наблюдение профильными специалистами проводится по показаниям. Контролируемые параметры: уровень АД (ЦПЗ менее 130/80 мм рт. ст.), липидный спектр, коагулограмма/МНО (при приеме Варфарина), гликемия. Оценка функционального статуса проводится по шкалам mRS и Бартел.
Прогноз определяется объёмом и локализацией инфаркта, исходной тяжестью неврологического дефицита, сроком и результатом реперфузии, возрастом, коморбидностью и развитием осложнений. Любое нарастание дефицита, угнетение сознания, анизокория, судороги или ухудшение дыхания требует немедленной повторной оценки и нейровизуализации.
Гипогликемия: относится к «маскам» инсульта; гликемию проверяют у всех пациентов с подозрением на ОНМК.
Эпилепсия устанавливается при одном из условий: два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа с интервалом более 24 часов; один неспровоцированный приступ при совокупном риске повторения не менее 60% в ближайшие 10 лет; установленный эпилептический синдром. Отдельная находка МРТ, ЭЭГ или ночной характер приступа не заменяет комплексную оценку риска.
Эпилептический статус (ЭС) оценивают по двум временным точкам: t1 — момент, после которого приступ считают патологически продолжительным и начинают неотложное лечение; t2 — время риска стойких последствий. Для тонико-клонического ЭС t1/t2 = 5/30 минут; для фокального ЭС с нарушением сознания — 10/>60 минут; для статуса абсансов — 10–15 минут/неизвестно.
Острый симптоматический (провоцированный) приступ отличают от эпилепсии, но решение об антиприступной терапии принимают по причине, риску повторения и клинической ситуации, а не автоматически.
КР и классификация ILAE выделяют шесть этиологических категорий, которые могут сочетаться:
Эпилептический приступ возникает из-за патологически избыточной и синхронной активности нейронных сетей; конкретный механизм зависит от этиологии и синдрома.
Эпилепсией страдают более 50 млн человек в мире. Стандартизированная распространённость активной эпилепсии составляет около 621,5 на 100 000 населения, средняя заболеваемость — 67,77 на 100 000 человек в год. В российском многоцентровом исследовании распространённость среди лиц старше 14 лет составила 3,4 на 1000; показатели были выше в Сибири и на Дальнем Востоке и в сельской местности. Риск выше в детском возрасте и у пожилых; смертность превышает общепопуляционную, особенно при фармакорезистентном течении.
Источник: КР МЗ РФ 741_1, раздел 1.3 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Классификация Международной противоэпилептической лиги (2017) применяется последовательно: тип приступа → тип эпилепсии → эпилептический синдром → этиология → коморбидные состояния.
Источник: КР МЗ РФ 741_1, раздел 1.5 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
В диагнозе последовательно отражают тип приступа, тип эпилепсии, установленный синдром, этиологию, активность/ремиссию, терапию и значимую коморбидность.
Неустановленные синдром и этиологию не домысливают.
После приступа возможны спутанность, сонливость, головная боль, миалгия и очаговый постиктальный дефицит (паралич Тодда). Серии приступов без полного восстановления сознания и длительный приступ требуют исключения ЭС.
Судорожный ЭС проявляется продолжающимися тонико-клоническими судорогами либо повторными приступами без восстановления. Бессудорожный ЭС может проявляться длительным нарушением сознания, поведения, речи, когнитивных функций или малозаметными двигательными феноменами и требует срочной ЭЭГ. КР также описывает фокальный моторный, миоклонический и статус абсансов.
Дети: клиническая картина зависит от возраста и синдрома; особенно важны неонатальные приступы, инфантильные спазмы, абсансы, миоклонии и эпилептические энцефалопатии.
Антиприступную терапию не назначают автоматически после любого пароксизма: сначала различают неспровоцированный эпилептический и острый симптоматический приступ.
Лечение начинают с одного антиприступного препарата (АСП), выбранного по типу приступов/синдрому, полу, возрасту, коморбидности, взаимодействиям и репродуктивным планам. Дозу титруют до ремиссии или предела переносимости. При неудаче — альтернативная монотерапия; после двух адекватных неудачных схем оценивают фармакорезистентность и рациональную политерапию.
Схему ламотриджина рассчитывают отдельно в зависимости от одновременного вальпроата или индукторов ферментов; дозу нельзя ускоренно титровать из-за риска тяжёлой кожной реакции. Актуальную инструкцию конкретного препарата проверяют перед назначением.
После неудачи двух переносимых, правильно выбранных и применённых схем пациента направляют в эпилептологический/нейрохирургический центр. Рассматривают предхирургическую оценку и резективную/дисконнективную операцию при локализуемой зоне, стимуляцию блуждающего нерва (VNS) при невозможности резекции, а у отобранных детей — кетогенную диету под мультидисциплинарным наблюдением.
Самовольная резкая отмена АСП недопустима. Вождение и профессиональные ограничения определяют по действующим нормативным требованиям.
Источник: КР МЗ РФ 741_1, раздел 5–6 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Международные материалы дополняют, но не заменяют действующую в РФ клиническую рекомендацию и инструкции к зарегистрированным препаратам.
Перечень и официальные наименования соответствуют паспорту КР РФ № 739_2 (2025).
Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунно-воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы, инвалидизации и снижению качества жизни.
Клинически изолированный синдром (КИС) — первый клинический эпизод неврологической дисфункции длительностью более 24 часов, обусловленный поражением ЦНС, когда совокупность данных ещё не удовлетворяет диагностическим критериям РС.
РС имеет полигенную наследственную предрасположенность: описано более 200 генетических факторов. Реализации предрасположенности способствуют внешние факторы, среди которых КР называет вирусные инфекции (особенно вирус Эпштейна—Барр), недостаток витамина D, раннее начало курения и изменения микробиома кишечника.
В патогенезе участвуют T- и B-клетки и продуцируемые ими провоспалительные цитокины. Активация аутореактивных T-лимфоцитов вызывает аутоиммунное воспалительное поражение ткани ЦНС; уже на ранних стадиях присутствуют нейродегенеративные изменения. Дисбаланс воспалительных и регуляторных механизмов, а также активированные макрофаги и микроглия поддерживают хронизацию процесса.
КР отмечает рост числа случаев РС во всём мире, связанный как с улучшением диагностики и терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по пока неясным причинам.
Это исторические данные источников КР, а не оценка текущей распространённости в РФ.
Активность устанавливают по клиническим обострениям и/или МРТ-активности. У ранее не леченного пациента агрессивный РС определяется одним из двух сценариев за год:
У детей обычно наблюдается РРС; подозрение на ППРС требует особенно тщательной верификации.
Формулировка должна отражать нозологию, тип течения, стадию, основные синдромы в порядке функциональной значимости с указанием выраженности и оценку РШСИ.
Клинический спектр РС чрезвычайно вариабелен и характеризуется синдромом «рассеянности симптомов в пространстве и времени».
Диагноз устанавливает врач-невролог на основании клинической картины, объективного неврологического статуса, МРТ и лабораторных данных после исключения альтернативных причин. Применяются критерии МакДональда 2017; у пациентов с атипичным дебютом КР рекомендует учитывать критерии редакции 2010 года и расширять дифференциальный поиск.
Критерии МакДональда 2017 валидированы и для пациентов младше 18 лет, но детский дебют оценивается детским неврологом с обязательным исключением ОРЭМ и других демиелинизирующих заболеваний.
Расширенная шкала статуса инвалидизации используется для количественной оценки неврологического дефицита, контроля динамики и выбора ПИТРС. Оценка включает функциональные системы и способность к ходьбе; её выполняет обученный специалист.
Полная дифференциальная диагностика обязательна: неспецифические очаги белого вещества без типичного клинического синдрома не подтверждают РС.
Взрослым с РРС, РШСИ ≤6,5 и без критериев агрессивного РС КР предлагает максимально ранний выбор одной из схем: интерферон бета-1a 44 мкг подкожно 3 раза/нед или 30 мкг внутримышечно 1 раз/нед; интерферон бета-1b 0,25 мг подкожно через день; пэгинтерферон бета-1a 125 мкг подкожно каждые 14 дней; сампэгинтерферон бета-1a 240 мкг внутримышечно каждые 14 дней; глатирамера ацетат 20 мг подкожно ежедневно или 40 мг 3 раза/нед; терифлуномид 14 мг/сут; диметилфумарат 120 мг 2 раза/сут первые 7 дней, затем 240 мг 2 раза/сут.
Возраст 10–18 лет — все перечисленные схемы КР маркирует как off-label: интерферон бета-1a 30 мкг внутримышечно 1 раз/нед либо 44 мкг подкожно 3 раза/нед; терифлуномид 7 мг/сут при массе ≤40 кг или 14 мг/сут при массе >40 кг; глатирамера ацетат 20 мг подкожно ежедневно; диметилфумарат по взрослой схеме титрации. Для детей младше 10 лет назначение принимается врачебной комиссией.
Эффективность оценивают не реже 1 раза в 6 месяцев по обострениям, РШСИ и МРТ. Конкретный препарат, полную схему, зарегистрированность показания и план управления рисками определяет специализированный невролог.
Врач первичного звена не подтверждает РС по неспецифическим очагам МРТ и не назначает ПИТРС самостоятельно. Его задачи — распознать повод для срочной оценки, исключить частые причины псевдообострения и обеспечить связь со специализированной службой.
Для взрослых КР рекомендует мультидисциплинарную реабилитацию. При ШРМ 3–6 баллов стационарная программа обычно проводится 3–5 недель; после обострения с неполным регрессом реабилитацию начинают без неоправданной задержки.
Результат оценивают валидированными шкалами до и после программы; цель — активность, участие и качество жизни, а не только изменение РШСИ.
Прогноз индивидуален и зависит от типа течения, ранней активности, накопления инвалидизации, МРТ-динамики и своевременности эффективной терапии. Быстрое накопление РШСИ, частые тяжёлые обострения или активная МРТ на фоне лечения требуют срочной переоценки стратегии.
Международные документы дополняют, но не заменяют действующие КР РФ и зарегистрированные в России показания.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. В российской КР используются следующие коды:
G44.4 используют дополнительно при головной боли, связанной с избыточным применением лекарств. G44.0 и G44.1, перечисленные в документе, не являются синонимами мигрени. Клинические формы Международной классификации головной боли третьего пересмотра (МКГБ-3) и рубрики МКБ-10 не совпадают полностью.
Мигрень — первичная головная боль с повторяющимися приступами, обычно продолжительностью 4–72 часа без эффективного лечения. Типичны умеренная или выраженная интенсивность, пульсация, нередко односторонняя локализация, ухудшение при обычной активности, тошнота/рвота, светобоязнь и звукобоязнь.
«Первичная» означает, что боль не объясняется другим заболеванием. Это клинический диагноз: нормальная магнитно-резонансная томография сама по себе не подтверждает мигрень. Для диагноза не обязательно одновременное наличие всех типичных признаков — применяют критерии раздела 9.
Мигрень — нейроваскулярное заболевание с наследственной предрасположенностью. Триггеры индивидуальны; они не равнозначны самостоятельной причине заболевания.
Авторская схема по §1.2 КР №295_4. Мигрень не сводится к «спазму сосудов»; аура не является обязательной стадией каждого приступа.
Осложнения: мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, эпилептический приступ, спровоцированный мигренозной аурой. Связь приступов с менструальным циклом фиксируют отдельно по дневнику.
Это учебные формулировки, а не описания реальных пациентов. В истории болезни дополнительно указывают длительность заболевания, осложнения, сопутствующие расстройства и результаты исключения вторичной головной боли.
Схема показывает возможные фазы, а не обязательную последовательность для каждого приступа. Аллодиния — боль при обычно неболезненном прикосновении, например расчёсывании волос. Стойкий или новый неврологический дефицит нельзя объяснять «обычной аурой» без обследования.
Неспецифические очаги на МРТ, изменения шейного отдела позвоночника или умеренные изменения кровотока не являются самостоятельными маркерами мигрени. Исследование выбирают для ответа на конкретный диагностический вопрос.
Не менее 2 приступов с полностью обратимыми зрительными, чувствительными, речевыми, двигательными, стволовыми или ретинальными симптомами и не менее 3 из 6 признаков:
Другой диагноз должен быть исключён. Двигательные симптомы могут длиться до 72 часов; несколько последовательных симптомов могут давать суммарную ауру дольше часа. Это не основание оставлять новую слабость или нарушение речи без срочной оценки.
По оригиналу Международной классификации головной боли третьего пересмотра (МКГБ-3 / ICHD-3): головная боль ≥15 дней в месяц более 3 месяцев; не менее 8 дней в месяц более 3 месяцев соответствуют мигрени без ауры/с аурой либо воспринимаются как мигрень и облегчаются триптаном или эрготамином. В анамнезе — не менее 5 соответствующих приступов мигрени; нет лучшего альтернативного объяснения.
Головная боль ≥15 дней в месяц у пациента с исходной первичной головной болью и регулярное избыточное применение средств для купирования боли более 3 месяцев. Пороги приёма: триптаны, опиоиды и комбинированные анальгетики — ≥10 дней/месяц; простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты — ≥15 дней/месяц. Считают дни, а не число таблеток. Хроническую мигрень и лекарственно-индуцированную боль диагностируют совместно при выполнении обоих наборов критериев.
Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): линия 10 см, от 0 — нет боли до 10 — максимально представимая боль. Оценивают также дни с болью, дни приёма лекарств и ограничения активности. ВАШ сама по себе не устанавливает диагноз мигрени.
При типичной ауре симптомы чаще нарастают постепенно и возникают последовательно; при ишемическом событии начало часто внезапное. Эти различия помогают оценке, но не позволяют исключить инсульт по одному признаку. Монокулярную потерю зрения нельзя автоматически считать ретинальной мигренью.
Три компонента лечения — обучение и поведенческие меры, купирование приступа, профилактика по показаниям. Приведённые дозы относятся к взрослым. Перед назначением проверяют противопоказания, взаимодействия, беременность, функцию почек/печени и инструкцию конкретного препарата.
Это целевые, а не универсальные стартовые дозы. Учитывают артериальное давление, частоту сердечных сокращений, противопоказания к бета-блокаторам, когнитивные нежелательные эффекты и репродуктивные риски топирамата.
Антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду (CGRP) или его рецептору — вариант первого выбора в КР; ориентир для их назначения — от 4 мигренозных дней в месяц. PREEMPT — стандартизированный протокол ботулинотерапии мигрени, не косметические инъекции.
Второй выбор: #амитриптилин 50–150 мг/сут, #венлафаксин 75–150 мг/сут, #кандесартан 16 мг/сут и другие средства по КР. Дозы титруют, а выбор связывают с сопутствующей патологией. Знак # означает применение вне зарегистрированной инструкции (off-label), требующее отдельного обоснования и оформления.
Обычно — после 3 месяцев адекватной терапии; ботулинотерапию оценивают не ранее достаточного курса, в КР указан минимум 6 месяцев. При эффекте продолжают лечение обычно 6–12 месяцев, затем решают вопрос постепенной отмены или продления. Недостаточная доза или слишком короткий курс не доказывают неэффективность препарата.
При лекарственно-индуцированной боли планируют отмену/ограничение причинного препарата и профилактику. Профилактику можно начинать одновременно с отменой, а в отдельных случаях до неё; нельзя объявлять её невозможной до полной отмены. При злоупотреблении опиоидами, барбитуратами или психотропными средствами требуется специальный, иногда стационарный план.
Мигренозный статус: изнуряющий приступ более 72 часов — экстренная госпитальная оценка. В стационаре выбирают парентеральную терапию, контролируют противопоказания и необходимость применения off-label. #Дексаметазон в КР используется для снижения риска возврата боли, а не как основной анальгетик. Инфузии нужны при обезвоживании, а не для рутинного «лечения сосудов»; проводят регидратацию, не дегидратацию.
Источник доз и этапов: §3.2–3.4, таблицы 6–10 КР №295_4.
Авторская схема по разделам 2, 3 и 7 КР №295_4.
Для стабильных пациентов КР предусматривает и плановую госпитализацию при прогрессирующей/некупируемой боли, тяжёлом лекарственном абузусе и атипичной ауре. Новые острые неврологические симптомы не ждут плановой госпитализации. Рефрактерная хроническая мигрень и сложные сочетания — повод направить в специализированный центр головной боли.
Цель — восстановление активности и качества жизни, а не устранение всех возможных триггеров любой ценой. Используют обучение, регулярную посильную физическую активность, нормализацию сна и эргономики рабочего места; при сопутствующей мышечной боли — индивидуальную лечебную физкультуру и другие методы по показаниям.
В §4 КР реабилитационная рекомендация имеет невысокий уровень доказательности: убедительность C, достоверность 5. Массаж, дыхательные упражнения и другие дополнительные методы не заменяют эффективное купирование приступов и профилактику.
Снижение дней с болью (%) = (исходное число − число на лечении) / исходное число × 100. Ориентир КР — ≥50% через 3 месяца. Дополнительно учитывают уменьшение потребности в анальгетиках и улучшение активности. Срок курса и его продление индивидуальны.
При правильной диагностике и подобранной терапии у многих пациентов удаётся уменьшить частоту приступов и ограничения. Мигрень с аурой связана с повышенным сосудистым риском, но сама по себе не является основанием автоматически назначать антикоагулянт или антиагрегант.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; МКГБ-3 / ICHD-3 — Международная классификация головной боли третьего пересмотра; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; МРТ/КТ — магнитно-резонансная/компьютерная томография; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; CGRP — кальцитонин-ген-родственный пептид; PREEMPT — протокол ботулинотерапии хронической мигрени; AHS — Американское общество головной боли; EMA — Европейское агентство лекарственных средств.
Схемы подготовлены для образовательного резюме. Дозы и противопоказания проверяют по инструкции конкретной формы препарата. Отметка # сохранена для указанных в КР применений вне инструкции; она не означает разрешения на самостоятельное назначение.
Внутреннее расхождение источника: титульный лист и §1.4 КР перечисляют указанные выше восемь кодов, тогда как API-метаданные дополнительно содержат G21.3 («постэнцефалитический паркинсонизм»). Карточка не скрывает расхождение и не подменяет им текст клинического документа; при кодировании следует сверяться с актуальной МКБ-10 и задачей обращения.
Болезнь Паркинсона (БП) — мультисистемное нейродегенеративное заболевание с преимущественной гибелью дофаминергических нейронов чёрной субстанции и накоплением α-синуклеина. Клиническое ядро — синдром паркинсонизма: брадикинезия в сочетании с тремором покоя и/или мышечной ригидностью. Постуральная неустойчивость обычно присоединяется позднее.
Немоторные проявления — гипосмия, запор, расстройство поведения в фазе быстрого сна, депрессия, тревога, когнитивные, психотические и вегетативные нарушения — могут предшествовать моторным симптомам.
Большинство случаев спорадические и мультифакториальные; моногенные варианты, по данным КР, составляют около 5–7%. Генетический вклад связан, в частности, с SNCA, LRRK2, PRKN, PINK1, PARK7 (DJ-1) и GBA, но наличие варианта не всегда означает моногенное заболевание. Генетическое консультирование особенно важно при раннем дебюте и нескольких заболевших родственниках.
Поражение недофаминергических систем объясняет значительную часть немоторных симптомов. Стадирование Браака и концепции «brain-first/gut-first» — исследовательские модели неоднородного распространения α-синуклеинопатии, а не обязательный путь заболевания у каждого пациента.
В КР приведены распространённость 120–180 на 100 000 населения и заболеваемость 12–20 на 100 000 в год; среди лиц старше 65 лет распространённость оценивается в 1–2%. Соотношение мужчин и женщин — примерно 1,2–1,3:1. Эти цифры отражают источники, использованные при подготовке КР, и не являются оперативной статистикой РФ за 2026 год.
Дополнительно описывают доминирующий моторный фенотип, период «включения/выключения», застывания, падения, дискинезии, когнитивные и другие немоторные нарушения. Стадия 5 означает тяжёлую двигательную зависимость, но сама по себе не равна «терминальному состоянию».
Формулировка должна отражать нозологию, стадию, доминирующий синдром, осложнения длительной терапии и значимые немоторные нарушения.
Диагноз клинический. Пациента с подозрением на БП следует быстро направить к неврологу, знакомому с расстройствами движений, до начала противопаркинсонического лечения.
Поддерживают диагноз: отчётливый ответ на дофаминергическую терапию, леводопа-индуцированные дискинезии, документированный тремор покоя конечности, гипосмия либо симпатическая денервация сердца по ¹²³I-MIBG.
Абсолютные исключения: несомненные мозжечковые признаки; надъядерный парез взора вниз/замедление вертикальных саккад; вероятная поведенческая лобно-височная деменция или первичная прогрессирующая афазия в первые 5 лет; паркинсонизм только ног дольше 3 лет; приём причинного блокатора дофаминовых рецепторов или средства, истощающего дофамин, во временной связи с дебютом; отсутствие отчётливого ответа при моторном дефиците достаточной тяжести на адекватное лечение леводопой ≥600 мг/сут; корковая чувствительная утрата, апраксия конечности или прогрессирующая афазия; нормальная пресинаптическая дофаминергическая визуализация; более убедительный альтернативный диагноз.
Красный флаг не равен абсолютному исключению. Порог 30/15 мм рт. ст. здесь относится именно к критериям MDS, а не к общему определению ортостатической гипотензии.
MDS-UPDRS I–IV оценивает немоторные и моторные аспекты повседневной жизни, моторный осмотр и осложнения терапии; Хен—Яр — стадию. Когнитивный, аффективный, сонный и вегетативный скрининг подбирают по клинической задаче.
Терапию начинают, когда симптомы беспокоят пациента или ограничивают повседневную/профессиональную активность. Доказанной модифицирующей течение БП терапии нет; препараты назначает и титрует невролог с учётом целей пациента, когнитивного и психического статуса, ортостаза, сна, функции почек и риска лекарственных взаимодействий.
Граница применимости: это дозы из КР, утверждённой в 2021 году и подлежавшей пересмотру в 2023 году. Перед назначением обязательна сверка с действующей инструкцией конкретного зарегистрированного препарата, противопоказаниями и взаимодействиями. Схемы, отмеченные в КР знаком # как off-label (включая отдельные варианты прамипексола/пирибедила и максимальные дозы), здесь не дублируются как готовое назначение.
Дозу меняют постепенно, обычно по одному препарату за раз. Конкретная схема зависит от формы выпуска, инструкции и пациента; карточка не заменяет назначение. Дофаминергические средства нельзя резко отменять: возможна острая акинетическая декомпенсация/паркинсонизм-гиперпирексия.
Реабилитация нужна на всех стадиях и дополняет, а не заменяет медикаменты. Индивидуальная программа включает аэробные и силовые упражнения, тренировку равновесия, крупных амплитуд движений, ходьбы, поворотов и трансферов. При застываниях используют зрительные/звуковые ритмические сигналы и стратегии внимания.
Логопедическая терапия направлена на громкость/артикуляцию; при дисфагии обязательны оценка глотания, изменение консистенции и обучение безопасному приёму пищи. Эрготерапия адаптирует быт и предупреждает падения. Занятия синхронизируют с периодом «включения». После DBS противопоказана диатермия; психоз и выраженное когнитивное нарушение — относительные ограничения, требующие адаптации программы.
Способа гарантированно предотвратить БП нет. Наблюдение индивидуализируют: при стабильном раннем течении специалист пересматривает диагноз и терапию обычно не реже чем каждые 6–12 месяцев; при изменении лечения, пожилом возрасте, флуктуациях или осложнениях — чаще. Российская КР отдельно указывает интервал 3–6 месяцев для пациентов старшего возраста.
БП прогрессирует, но скорость индивидуальна; ранние падения, бульбарные/вегетативные нарушения и слабый ответ на леводопу требуют пересмотра диагноза.
Диагностика: КР 716_1 воспроизводит клинические критерии MDS 2015; это согласуется с международной практикой. Красные флаги необходимо уравновешивать поддерживающими признаками, а не автоматически называть каждый из них исключением БП.
Старт терапии: российская КР сильнее связывает выбор с возрастом и допускает иМАО-B при лёгких симптомах, АДР у более молодых и леводопу у пожилых/при выраженных нарушениях. NICE и AAN подчёркивают, что леводопа даёт наибольшее моторное улучшение; NICE рекомендует её уже на ранней стадии, если симптомы влияют на качество жизни. Поэтому откладывание леводопы как самоцель не поддержано более новыми международными документами.
Флуктуации: обзор MDS 2025 относит к эффективным/вероятно эффективным разные пероральные препараты, инфузионные методы и DBS. Это оценка эффективности, а не последовательный алгоритм назначения; регистрация и доступность препаратов в РФ требуют отдельной проверки.
Нейропротекция и питание: убедительной модифицирующей болезнь терапии нет. NICE не рекомендует коэнзим Q10, АДР или иМАО-B как нейропротекторы вне исследований. Перераспределение белка предназначено только для пациентов с леводопа-флуктуациями и не означает уменьшение общего белка.
Международные документы дополняют действующую КР РФ, но не заменяют её в российской системе здравоохранения.
Примечание к источнику: таблица 5 полного PDF перечисляет J13–J16 и J18, тогда как паспорт опубликованной КР дополнительно содержит J85.1; карточка явно сохраняет оба уровня сведений, не скрывая расхождение.
Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных, преимущественно бактериальных заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.
Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется, если заболевание развилось вне стационара либо в первые 48 часов после госпитализации. Тяжёлая ВП (ТВП) характеризуется выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или сепсисом.
КР не распространяются на пациентов с выраженной иммуносупрессией: у них иные этиология, диагностический поиск и тактика лечения.
Наиболее частый бактериальный возбудитель ВП — Streptococcus pneumoniae. Возможны Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Enterobacterales, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и респираторные вирусы. Вероятный спектр зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, эпидемиологического анамнеза, предшествующей антибактериальной терапии и контакта с медицинской помощью.
Основной путь инфицирования — микроаспирация секрета ротоглотки; возможны ингаляция аэрозоля, реже гематогенное и прямое распространение. Воспаление и заполнение альвеол экссудатом нарушают вентиляционно-перфузионные отношения и могут приводить к гипоксемии, дыхательной недостаточности и системной органной дисфункции.
ВП относится к наиболее распространённым острым инфекционным заболеваниям взрослых. Риск заболевания, госпитализации и неблагоприятного исхода увеличивается с возрастом и при хронических болезнях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек и печени, сахарном диабете, истощении, алкоголизме и иммунных нарушениях.
Этиологическая структура и устойчивость возбудителей различаются по регионам и со временем; при выборе эмпирической терапии необходимо учитывать локальные данные антибиотикорезистентности.
Для выбора стартовой АБТ учитывают сопутствующие заболевания, приём системных антибактериальных препаратов в последние 3 месяца, недавнюю госпитализацию/инвазивную помощь и индивидуальные факторы риска редких или полирезистентных возбудителей, включая P. aeruginosa и MRSA.
Формулировка должна отражать этиологию, если она подтверждена, локализацию и распространённость, тяжесть, дыхательную недостаточность и осложнения. Примеры служат шаблонами оформления и не заменяют индивидуальную оценку.
Типичны острое начало, лихорадка, кашель с мокротой или без неё, одышка, слабость и плевральная боль в грудной клетке. При осмотре возможны тахипноэ, гипоксемия, локальное укорочение перкуторного звука, крепитация или влажные хрипы и бронхиальное дыхание.
У пожилых и ослабленных пациентов лихорадка и локальные симптомы могут отсутствовать; ведущими проявлениями бывают спутанность сознания, декомпенсация хронических заболеваний, падения и снижение функционального статуса. Ни один симптом или физикальный признак сам по себе не подтверждает и не исключает ВП.
СРБ и прокальцитонин помогают оценивать воспаление и динамику, но не заменяют клинико-рентгенологическую диагностику.
Большие критерии: потребность в ИВЛ; септический шок с вазопрессорами. Малые критерии: ЧДД >30/мин; PaO₂/FiO₂ ≤250; мультилобарная инфильтрация; нарушение сознания; мочевина ≥20 мг/дл; лейкоциты <4 ×10⁹/л; тромбоциты <100 ×10⁹/л; температура <36 °C; гипотензия, требующая интенсивной инфузии. Один большой или ≥3 малых критерия — показание к ОРИТ.
SMART-COP: систолическое АД <90 — 2; мультилобарная инфильтрация — 1; альбумин <3,5 г/дл — 1; возрастной порог ЧДД (≥25/мин до 50 лет, ≥30/мин после 50 лет) — 1; ЧСС ≥125/мин — 1; нарушение сознания — 1; возрастной критерий гипоксемии — 2; pH <7,35 — 2. Сумма ≥5 означает высокий риск респираторной/вазопрессорной поддержки. SMRT-CO исключает альбумин, PaO₂ и pH; высокий риск — ≥3 баллов.
Повторно оценивают диагноз при отсутствии ожидаемого ответа через 48–72 часа, прогрессировании инфильтрации, рецидиве в одной зоне или необычном течении.
Переход с внутривенного на пероральный препарат возможен обычно через 3–5 дней, если одновременно: температура <37,8 °C при двух измерениях за 8 ч; ясное сознание; ЧДД <24/мин; ЧСС <100/мин; систолическое АД >90 мм рт. ст.; SpO₂ >90% или PaO₂ >60 мм рт. ст.; нет нарушения всасывания.
Для отмены АБТ должны одновременно выполняться: температура <37,2 °C не менее 48 ч; нет интоксикации; ЧДД <20/мин без хронической ДН; нет гнойной мокроты (кроме постоянной продукции); лейкоциты <10 ×10⁹/л, нейтрофилы <80%, юные формы <6%. Остаточный кашель, хрипы, слабость или рентгенологические изменения сами по себе не требуют продления курса.
Дозы корректируют по функции почек/печени, взаимодействиям и инструкции конкретного препарата. Знак # воспроизводит маркировку применения вне зарегистрированных показаний в КР.
У госпитализированных первая доза должна быть введена как можно раньше: не позднее 4 часов после установления диагноза, а при ТВП с септическим шоком — в течение 1 часа. Эффективность и безопасность оценивают через 48–72 часа. При выполнении всех критериев достаточности длительность АБТ при неосложнённой ВП обычно не превышает 5–7 дней; для большинства пациентов с ТВП достаточен 7-дневный курс, более длительный нужен при отдельных возбудителях и осложнениях.
Кислород, респираторную поддержку, инфузии, вазопрессоры и профилактику венозных тромбоэмболий назначают по показаниям. #Гидрокортизон off-label 200–300 мг/сут внутривенно рекомендуют только при ТВП, осложнённой септическим шоком длительностью менее 1 суток, рефрактерном шоке либо потребности в #норэпинефрине off-label более 0,5 мкг/кг/мин. В КР приведён вариант: нагрузочно 100 мг, затем инфузия 10 мг/ч; эффект оценивают через 2 суток, длительность не более 7 дней. Рутинно при ТВП без септического шока системные ГКС не рекомендуются. Дозы и противопоказания лекарств необходимо сверять с полной версией КР и инструкциями.
Сразу оценить ЧДД, АД, ЧСС, температуру, сознание и SpO₂; выполнить рентгенографию и CURB/CRB-65, не задерживая экстренную маршрутизацию.
КР 654_2 прямо указывает, что доказательная база по методам реабилитации пациентов с ВП отсутствует. Поэтому карточка не назначает специальные реабилитационные методики. В разделе немедикаментозного лечения КР рекомендует временно ограничить чрезмерную физическую нагрузку, обеспечить достаточное потребление жидкости и прекратить курение.
Диспансеризация после ВП не требуется, поскольку это острое заболевание. Сохраняющиеся симптомы, осложнения, ТВП/ИВЛ и декомпенсация коморбидности требуют индивидуального клинического наблюдения.
При отсутствии ответа через 48–72 ч повторно оценивают осложнения, альтернативный диагноз, декомпенсацию коморбидности, возбудителя/резистентность и адекватность респираторной поддержки.
В КР РФ, как и в международных руководствах, место лечения определяют не одной шкалой, а сочетанием прогноза, тяжести, коморбидности и клинического суждения. Конкретные схемы АБТ должны учитывать российскую регистрацию препаратов и локальную антибиотикорезистентность.
Набор кодов соответствует паспорту КР РФ № 359_3 (2024); код выбирают по документированному фенотипу и текущему состоянию.
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание с хроническим воспалением дыхательных путей, вариабельными по времени и интенсивности приступами затруднения дыхания, удушья, свистящими хрипами, одышкой, заложенностью в груди и кашлем в сочетании с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Вариабельность симптомов и функции лёгких — ключевой диагностический признак; нормальная спирометрия вне симптомов сама по себе БА не исключает.
Заболевание формируется при взаимодействии генетической предрасположенности и внешних факторов. Значимы ингаляционные аллергены, вирусные инфекции, табачный дым и аэрополлютанты, профессиональные сенсибилизаторы, ожирение и некоторые лекарственные триггеры.
По данным, приведённым в КР, в 2019 году в мире БА страдали около 262 млн человек и было зарегистрировано около 461 тыс. связанных с ней смертей. Распространённость симптомов в популяционных исследованиях выше официальной регистрации.
Недостаточный контроль часто связан не только с тяжестью воспаления, но и с низкой приверженностью, ошибками техники ингаляции, сохраняющимися триггерами и коморбидностью. Эти причины необходимо проверить до признания БА тяжёлой или усиления терапии.
Тяжёлая БА — БА, остающаяся неконтролируемой несмотря на оптимизированную терапию высокой интенсивности и устранение модифицируемых причин либо ухудшающаяся при её снижении. Её отличают от трудно контролируемой БА из-за ошибок лечения.
В формулировке указывают фенотип/этиологию при наличии доказательств, тяжесть, текущий контроль или обострение, осложнения и клинически значимую коморбидность.
Типичны эпизоды свистящих хрипов, экспираторной одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Симптомы меняются во времени, чаще возникают ночью или ранним утром, усиливаются при вирусной инфекции, физической нагрузке, воздействии аллергенов, дыма, холодного воздуха или лекарственных триггеров.
Между эпизодами осмотр может быть нормальным. При обострении возможны тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, свистящее дыхание и снижение ПСВ/ОФВ1. «Немое лёгкое», невозможность говорить фразами, спутанность сознания, цианоз, истощение дыхания или низкая сатурация — признаки жизнеугрожающего состояния.
Опросники дополняют, но не заменяют оценку симптомов, функции лёгких, обострений и факторов риска.
Седация при обострении противопоказана. Все дозы и максимальное число ингаляций сверяют с конкретным устройством и зарегистрированной инструкцией.
Немедленно оценить тяжесть, сатурацию, ПСВ/ОФВ1 при возможности. Применяют повторные дозы быстродействующего бронходилататора, кислород при гипоксемии и ранний короткий курс системного ГКС при среднетяжёлом/тяжёлом обострении; ипратропий добавляют при тяжёлом обострении. Седация противопоказана. Антибиотики — только при признаках бактериальной инфекции. Жизнеугрожающие признаки требуют экстренной госпитализации/ОРИТ.
При подтверждённом диагнозе, регулярной ИГКС-содержащей терапии, правильной технике и управлении рисками у большинства пациентов достижим хороший контроль. Неблагоприятны предыдущая интубация, повторные тяжёлые обострения, низкий ОФВ1, избыток КДБА, отсутствие ИГКС, курение и сохраняющаяся эозинофилия.
Международная стратегия помогает интерпретировать современную практику, но в Российской Федерации назначения должны учитывать действующую КР, зарегистрированные показания препаратов и доступность конкретных ингаляторов. Порог бронходилатационной пробы в этой карточке приведён по КР РФ 359_3.
J44 — другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь (включая J44.0, J44.1, J44.8, J44.9 по клинической ситуации). Z57.2–Z57.5 — профессиональное воздействие пыли, других загрязнителей воздуха и токсических агентов; эти коды используют дополнительно при документированной экспозиции.
Патогенез обструкции: курение → активация макрофагов/нейтрофилов → протеазы (эластаза, ММП (матриксные металлопротеиназы)) vs антипротеазы (ААТ — α1-антитрипсин, SLPI — секреторный ингибитор лейкоцитарной протеазы) → дисбаланс → разрушение паренхимы (эмфизема) + слизистая метаплазия + фиброз мелких бронхов → необратимая обструкция → гиперинфляция → уплощение диафрагмы → ↑ работа дыхания → одышка.
Гипоксия + гиперкапния при тяжелой ХОБЛ → лёгочная вазоконстрикция → ЛГ (лёгочная гипертензия) → cor pulmonale (лёгочное сердце).
По данным КР, в 2019 году ХОБЛ страдали около 212,3 млн человек, заболевание стало третьей ведущей причиной смерти в мире. В России официально учитывается около 2,4 млн пациентов, тогда как эпидемиологические оценки с учётом недиагностированных случаев достигают примерно 11 млн. ХОБЛ существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых событий; прогрессирование заболевания и респираторные осложнения остаются основными причинами смерти.
Источник: КР МЗ РФ 603_3, раздел 1.3 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Формулировка должна включать: ХОБЛ; выраженность симптомов; спирометрическую степень ограничения воздушного потока (GOLD 1–4); риск обострений с указанием их числа и госпитализаций за предыдущие 12 месяцев; фенотипически значимые признаки; дыхательную недостаточность и осложнения; сопутствующие заболевания.
Фиксированное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ может давать гипердиагностику у пожилых и пропускать раннее заболевание у молодых; пограничный результат сопоставляют с клиникой и при необходимости повторяют спирометрию.
# — применение вне зарегистрированных показаний, приведённое в КР; требуется решение врачебной комиссии и информированное добровольное согласие в предусмотренных законом случаях. ** — препарат включён в перечень ЖНВЛП в тексте КР.
Источник: КР МЗ РФ 603_3, раздел 1.3 и 7 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Код выбирают по документированному варианту заболевания и текущему состоянию. Профессиональные коды Z57.2–Z57.5 входят в паспорт общей КР, но для детской карточки обычно не являются ведущими.
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание с хроническим воспалением дыхательных путей, вариабельными по времени и интенсивности эпизодами затруднённого дыхания, свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди и кашля в сочетании с вариабельной обструкцией.
У ребёнка особенно важна повторяемость типичных эпизодов и их связь с вирусной инфекцией, нагрузкой, смехом, плачем, аллергенами или дымом. Нормальный осмотр либо нормальная спирометрия между эпизодами БА не исключают.
Ни отдельный аллерген, ни эозинофилия, ни положительный IgE-тест сами по себе не равны диагнозу БА: результат соотносят с клиническими симптомами.
По данным КР №359_3, распространённость БА среди детей и подростков в РФ составляет около 10%. В государственной статистике на 2022 год с диагнозом БА числились около 229 тыс. детей 0–14 лет и 84 тыс. подростков 15–17 лет; различие между эпидемиологической и зарегистрированной распространённостью указывает на возможную недодиагностику.
Большинство детей достигают контроля на стандартной терапии. Перед выводом о тяжёлой БА необходимо исключить неверный диагноз, ошибки техники, недостаточную приверженность, продолжающуюся экспозицию дыма/аллергена и коморбидность.
Тяжёлая БА остаётся неконтролируемой несмотря на оптимизированную высокоинтенсивную терапию и устранение модифицируемых причин либо ухудшается при снижении этой терапии.
Формулировка должна отражать доказанный фенотип, тяжесть, уровень контроля либо тяжесть обострения, осложнения и значимую коморбидность; неподтверждённую сенсибилизацию не вписывают как причину.
Типичны повторные эпизоды свистящего дыхания, экспираторной одышки, кашля и ограничения активности, которые меняются по частоте и выраженности, усиливаются ночью/рано утром и после триггеров. У дошкольника родитель может описывать «тяжёлое дыхание», втяжения уступчивых мест грудной клетки, снижение игры и кормления; важно уточнить, был ли звук действительно экспираторным свистом.
Красные флаги: ребёнок не может говорить/есть из-за одышки, выраженные втяжения или истощение, цианоз, спутанность/сонливость, «немое лёгкое», брадикардия, сохраняющаяся низкая SpO₂ либо ухудшение после начальной терапии.
Контроль оценивают исходно, через 2–4 недели после назначения терапии и далее каждые 3 месяца при диспансерном наблюдении.
При подтверждённом диагнозе, регулярной ИГКС-содержащей терапии, правильной технике и письменном плане у большинства детей достижим хороший контроль. Предыдущая интубация/ОРИТ, повторные тяжёлые обострения, отсутствие ИГКС, избыток КДБА и плохая приверженность ухудшают прогноз.
Поэтому международный алгоритм не переносится в российскую карточку механически: российская КР прямо помечает MART будесонид/формотерол у детей 6–11 лет как незарегистрированный в РФ режим.
Коды: J12 — вирусная пневмония; J13 — пневмококковая; J14 — вызванная H. influenzae; J15 — другие бактериальные пневмонии; J16 — вызванная другими инфекционными агентами; J18 — пневмония без уточнения возбудителя.
КР предназначена для детей с внебольничной пневмонией (ВП). Не охватывает врождённую пневмонию первых 72 часов жизни, нозокомиальную пневмонию и особенности ВП при выраженной иммуносупрессии.
Пневмония — острое полиэтиологическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов лёгких, воспалительным экссудатом в альвеолах, респираторными и локальными физикальными проявлениями и инфильтративной тенью на рентгенограмме.
Внебольничная — развилась вне стационара либо диагностирована в первые 48 часов госпитализации. Определение «острая» перед диагнозом избыточно. Российская КР сохраняет рентгенологическое подтверждение в критерии диагноза, одновременно ограничивая рутинное облучение детей без интоксикации и локальных признаков.
ВП возможна в любом возрасте, но наиболее часто возникает у детей раннего возраста. По данным, включённым в КР, в России в 2023 году зарегистрировано 188 715 случаев пневмонии у детей 0–14 лет (738,9 на 100 000) и 28 947 случаев у подростков 15–17 лет (624,9 на 100 000 соответствующего населения).
В 2024 году показатель заболеваемости детского населения ВП вырос до 1790,94 на 100 000, что КР связывает прежде всего с циклическим подъёмом инфекции M. pneumoniae. Максимальный показатель отмечен в возрасте 1–2 лет. Риск повышают аспирация, иммунодефицит, муковисцидоз, нервно-мышечная патология, врождённые пороки сердца, пассивное/активное курение и скученность.
Указывают нозологическую форму, предполагаемую или подтверждённую этиологию, локализацию и распространённость, тяжесть, осложнения и сопутствующие заболевания.
Стойкая температура ≥38 °C более 3 дней повышает вероятность ВП, но ни один отдельный симптом не устанавливает этиологию.
Критерий диагноза КР: острое инфекционное заболевание паренхимы лёгких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, плюс инфильтративные изменения на рентгенограмме.
Повторная инфильтрация в одной и той же доле требует исключения локальной обструкции, порока развития и объёмного процесса.
Синпневмонический/гнойный выпот: небольшое или умеренное скопление при хорошем ответе обычно не пунктируют. Значительный выпот с кардиореспираторными нарушениями — показание рассмотреть пункцию; быстро повторно накапливающийся гнойный экссудат после 1–2 пункций — дренирование.
Метапневмонический плеврит: начатую АБТ продолжают, смена ПМП, дренирование и фибринолиз неэффективны. КР рекомендует системный ГКС — обычно преднизолон вне зарегистрированных показаний (off-label) внутрь 1 мг/кг/сут 3–4 дня; решение принимает профильный специалист после оформления предусмотренного законом согласия/решения врачебной комиссии.
ОРИТ: рецидивирующее апноэ; невозможность удержать SpO₂ >92% на кислороде; ДН III (или ДН II при коморбидности); GCS ≤14/выраженное возбуждение; декомпенсированный ацидоз pH <7,30; шок, лактат >3 ммоль/л, ДВС или острая почечная недостаточность.
После своевременно леченной неосложнённой ВП специальная реабилитация не требуется. Закаливание возобновляют через 2 недели, занятия спортом — через 6 недель; после осложнённой пневмонии — через 12 недель.
После плеврита КР рекомендует лечебную физкультуру при заболеваниях бронхолёгочной системы для улучшения аэрации лёгких и укрепления дыхательной мускулатуры.
После осложнённой ВП ребёнка наблюдает педиатр 4–6 месяцев; частоту осмотров и обследований определяют индивидуально. При сомнениях показана консультация детского пульмонолога, торакального или детского хирурга.
ВОЗ для условий с ограниченной доступностью визуализации допускает клиническую диагностику у ребёнка младше 5 лет по кашлю/затруднённому дыханию и тахипноэ либо втяжению нижней части грудной клетки; российская КР использует рентгенологический компонент диагноза и селективные показания к снимку.
NICE NG250 (2025) предлагает 3-дневный курс антибиотика детям от 3 месяцев до 11 лет с нетяжёлой неосложнённой ВП без фонового заболевания, с продлением при клинической нестабильности. Это отличается от действующей российской КР №714_2, где для большинства случаев указано 5–7 дней, а при нетяжёлом течении — 5–10 дней. В российской практике следует руководствоваться КР Минздрава и индивидуальным клиническим ответом.
АБТ — антибактериальная терапия; ВП — внебольничная пневмония; ДН — дыхательная недостаточность; КТ — компьютерная томография; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ПМП — противомикробный препарат; РСВ — респираторно-синцитиальный вирус; С-РБ — С-реактивный белок; SpO₂ — периферическая сатурация кислорода.
Острый аппендицит (ОА) — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА означает распространение инфекции в брюшной полости с формированием аппендикулярного инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса, местного или распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны либо пилефлебита.
Основной механизм — нарушение пассажа содержимого из просвета отростка. Причинами могут быть копролит, лимфоидная гипертрофия, глистная инвазия, пищевые массы или новообразование. Секреция слизи при обструкции повышает внутрипросветное давление, нарушает венозный и лимфатический отток, вызывает ишемию стенки и бактериальную инвазию.
Инфекция обычно полимикробная, с участием кишечных аэробов и анаэробов. У пожилых возможен первичный гангренозный процесс вследствие тромбоза аппендикулярной артерии.
ОА возможен в любом возрасте, чаще диагностируется в 10–30 лет. По данным КР, в РФ в 2018–2019 годах ежегодно стационарно лечились около 165–166 тысяч пациентов, летальность составляла 0,14–0,15%. В США и Европе пожизненная частота оценивается в 7–12%, заболеваемость — 5,7–50 на 100 000 населения в год.
Диагностика особенно сложна у пожилых, беременных и женщин репродуктивного возраста; классическая картина отсутствует в 20–33% случаев.
Формы: катаральный (простой, поверхностный), флегмонозный, эмпиема червеобразного отростка, гангренозный, вторичный аппендицит.
Осложнения: перфорация; аппендикулярный инфильтрат — дооперационный либо интраоперационный, рыхлый или плотный; периаппендикулярный абсцесс; местный/распространенный перитонит; пилефлебит; забрюшинная флегмона.
Диагноз устанавливают по совокупности боли в правой подвздошной области, локальной болезненности/мышечного напряжения, воспалительных маркеров и УЗ- или КТ-признаков.
Шкалы помогают исключать ОА и выбирать визуализацию, но не заменяют осмотр хирурга и не подтверждают диагноз изолированно.
КР относит к противопоказаниям к немедленной аппендэктомии: дооперационно выявленный инфильтрат; плотный неразделимый инфильтрат, найденный во время операции; периаппендикулярный абсцесс без прорыва в брюшную полость; интраоперационный абсцесс в плотном инфильтрате; некорригированную органную дисфункцию. Распространенный/диффузный перитонит с тяжелым парезом ЖКТ, компартмент-синдромом или септическим шоком — противопоказание к лапароскопическому доступу: показана срединная лапаротомия и лечение в ОРИТ.
После хирургического лечения КР рекомендует ограничить физическую активность на 3 недели. В течение месяца после завершения лечения ограничивают жареные блюда, тугоплавкие жиры, экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами; рацион расширяют по переносимости.
После неосложненной аппендэктомии средняя госпитализация составляет 1–4 дня. Возвращение к работе и нагрузкам индивидуализируют по доступу, течению раны и осложнениям.
Для практики в РФ основной источник — КР МЗ РФ 325_2. Плановый срок пересмотра указан как 2025 год, однако по состоянию на 23.07.2026 новая взрослая редакция в рубрикаторе не опубликована.
WSES Jerusalem Guidelines 2025, опубликованные в 2026 году, подтверждают роль клинических шкал и визуализации, лапароскопию как стандарт, допустимую задержку неосложненной операции в пределах 24 часов и короткие курсы послеоперационных антибиотиков при осложненном ОА. Международная стратегия антибиотиков без операции шире российской; на платформе назначения и маршруты приведены по КР РФ.
ОА — острый аппендицит; ЧО — червеобразный отросток; АЭ/ЛАЭ — аппендэктомия/лапароскопическая аппендэктомия.
AIR — Appendicitis Inflammatory Response score; AAS — Adult Appendicitis Score; RIPASA — Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis score.
ОАК/ОАМ — общий анализ крови/мочи; СРБ — С-реактивный белок; УЗИ/КТ/МРТ ОБП — ультразвуковое/компьютерное/магнитно-резонансное исследование органов брюшной полости.
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; WSES — World Society of Emergency Surgery.
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Заболеваемость | 15–45 / 100 000 / год |
| Лёгкое течение | 80%; летальность <1% |
| Тяжелое течение | 20%; летальность 20–40% |
| Инфицированный некроз | Летальность 15–30% |
| Причина: ЖКБ | 45% |
| Причина: алкоголь | 35% |
| Причина | Частота | Механизм |
|---|---|---|
| ЖКБ (билиарный) | 45% | Обтурация ампулы Ватера → рефлюкс желчи в панкреатический проток |
| Алкоголь | 35% | Прямая токсичность + спазм сфинктера Одди |
| Гипертриглицеридемия | 3–5% | >11,2 ммоль/л → активация трипсиногена свободными жирными кислотами |
| ЭРХПГ (ятрогенный) | 2–3% | Механическое повреждение протока + рефлюкс контраста |
| Идиопатический | 10–15% | Микролитиаз, генетические мутации (PRSS1, SPINK1) |
Патогенез: триггер → преждевременная активация трипсиногена в ацинарных клетках → аутодигестия паренхимы → ССВР → ишемия ПЖ → дисфункция кишечного барьера → транслокация бактерий → инфицирование некроза (2–4-я нед).
По тяжести (Revised Atlanta Classification 2012):
| Степень | Критерии | Летальность |
|---|---|---|
| Легкий | Нет органной недостаточности, нет местных осложнений | <1% |
| Умеренно тяжелый | Транзиторная ОН (<48 ч) или локальные осложнения без стойкой ОН | 5–10% |
| Тяжелый | Персистирующая органная недостаточность (>48 ч) | 20–40% |
Диагноз ОП: 2 из 3 критериев — (1) типичная боль; (2) амилаза или липаза >3× нормы; (3) КТ-картина ОП. Липаза предпочтительнее (специфичность 82–94%, сохраняется 8–14 сут).
КТ с контрастом — через 48–72 ч (не в 1-е сутки!): оценка некроза. CTSI ≥7 = летальность 17%. Шкала Рэнсона: ≥3 = летальность 15–40%. УЗИ при поступлении — для исключения билиарной причины и жидкостных скоплений.
| Осложнение | Сроки | Лечение |
|---|---|---|
| Острое перипанкреатическое скопление | 0–4 нед | Наблюдение (90% разрешаются самостоятельно) |
| Острая псевдокиста | >4 нед | Дренирование при инфекции или размере >6 см |
| Отграниченный некроз (WON) | >4 нед | Step-up стратегия при инфицировании |
| Инфицированный некроз (газ на КТ) | 2–4 нед | Step-up: транскожный дренаж → видеоассистированный дебридмент (некрэктомия НЕ РАНЕЕ 3–4 нед) |
| СД 3с | Через 3+ мес | Инсулинотерапия (нет синтеза глюкагона → риск гипогликемии) |
| Внешнесекреторная недостаточность | Через 3+ мес | Ферментные препараты (панкреатин 40 000–80 000 Ед с едой) |
▸ Пример 1. Женщина 52 лет, ЖКБ. Опоясывающая боль, амилаза 1240 Ед/л, АЛТ 112 Ед/л. Рэнсон 1. Легкий билиарный ОП. Инфузия + раннее питание. ЛХЭ на 4-е сутки. Выписана на 6-е.
▸ Пример 2. Мужчина 44 лет, алкоголь. Боли 3 суток, t° 39,5°C, АД 90/60, Рэнсон 5. КТ через 72 ч: некроз 50–70%. Через 3 нед: газ в зоне некроза. Тяжелый ОП, инфицированный некроз. ОРИТ + зондовое питание с 1-х суток + меропенем + step-up. Выписан на 57-е сутки.
Язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) — кровотечение в просвет ЖКТ, источником которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Это осложнение язвенной болезни.
Карточка относится к взрослым по КР МЗ РФ «Язвенная болезнь» 277_2. Тактика не переносится автоматически на варикозное, опухолевое, нижнее кишечное или неуточнённое кровотечение.
ЯГДК остаётся одним из наиболее опасных осложнений язвенной болезни. Частота и исходы существенно зависят от возраста, лекарственной нагрузки, коморбидности, доступности круглосуточной эндоскопии и структуры причин кровотечения.
КР 277_2 не задаёт единого актуального показателя заболеваемости ЯГДК для всей РФ; поэтому в карточке не приводятся устаревшие универсальные числа из прежней ошибочной версии.
Специальная программа медицинской реабилитации для ЯГДК в КР не выделена. Восстановление включает постепенное расширение питания и активности после устойчивого гемостаза, коррекцию анемии/дефицита железа, лечение язвы и коморбидности.
Пациент должен знать признаки рецидива и не возобновлять НПВП/антитромботические препараты самостоятельно; сроки возвращения к нагрузкам определяются тяжестью кровопотери и методом гемостаза.
Основной документ для практики в РФ — КР МЗ РФ «Язвенная болезнь», ID 277_2, взрослые, 2024; применяется с 01.01.2025, пересмотр не позднее 2026 года. Отдельной действующей КР МЗ РФ «Желудочно-кишечное кровотечение» в рубрикаторе не найдено.
ESGE 2021 и ACG 2021 по неварикозному верхнему ЖКК также рекомендуют эндоскопию после стабилизации в пределах 24 часов, эндогемостаз активного кровотечения/видимого сосуда, высокодозный ИПН 72 часа и повторную эндоскопию при рецидиве с переходом к транскатетерной эмболизации при неудаче. Российская КР устанавливает более срочный ориентир — первые 2 часа от госпитализации.
ESGE Guideline 2021 ↗ · ACG Guideline 2021 ↗ · Российский консенсус 2026 ↗
ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение; ДПК — двенадцатиперстная кишка; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.
ИПН — ингибитор протонного насоса; НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; КТА — КТ-ангиография; ТАЭ — транскатетерная артериальная эмболизация.
Кишечная непроходимость (КН) — функциональная или механическая обструкция тонкой либо толстой кишки. Острое нарушение пассажа вызывает дилатацию приводящих отделов, накопление жидкости и газа, рвоту, водно-электролитные нарушения и гиповолемию.
Странгуляционная КН сопровождается компрессией сосудов брыжейки и риском быстрого ишемического повреждения, некроза и перфорации кишки. Это не синоним любой механической непроходимости: наличие ишемии устанавливают по совокупности клиники, лабораторных данных и визуализации.
В формулировке указывают причину, уровень, механизм, полноту обструкции, наличие ишемии и осложнений.
Российская основа карточки — КР «Острая неопухолевая кишечная непроходимость», 2024, ID 327, версия 3; применяется с 01.01.2025, пересмотр предусмотрен не позднее 2026. На дату проверки более новая опубликованная редакция в рубрикаторе не подтверждена.
Рекомендации WSES/Bologna по спаечной тонкокишечной непроходимости сходятся с российской КР в ключевых принципах: КТ для оценки причины и ишемии, проба неоперативного лечения только без перитонита/странгуляции, водорастворимый контраст для прогноза разрешения и операция при ухудшении. Международный документ относится преимущественно к спаечной тонкокишечной непроходимости и не заменяет российскую КР для всех форм.
Граница двух КР: калькулёзный острый и хронический холецистит изложен в КР «Желчнокаменная болезнь» № 877_1; акалькулёзный — острый и хронический бескаменный — в КР «Холецистит» № 819_1. Код K81 исключает холецистит с холелитиазом, который кодируют рубрикой K80.-.
Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря с местной и системной воспалительной реакцией либо угрозой её возникновения.
Карточка посвящена острому процессу. Хронический бескаменный холецистит — отдельное, недостаточно чётко очерченное состояние; неспецифическую диспепсию нельзя автоматически считать его проявлением.
Основные механизмы — нарушение микроциркуляции стенки желчного пузыря, резкое угнетение его опорожнения, повышение литогенности желчи и активация условно-патогенной микрофлоры. Факторы риска: шок, сепсис, тяжелая травма и ожоги, сосудистые операции, длительное парентеральное питание, опиоиды, аналоги соматостатина, электролитные расстройства, инфекции/паразитозы и иммунодефицит.
Большинство эпизодов ОХ связано с желчными камнями. На акалькулёзный вариант приходится около 5–10% случаев; он чаще развивается у пациентов отделений интенсивной терапии, в среднем в более старшем возрасте и нередко протекает стёрто.
По КР № 819_1 при акалькулёзном ОХ частота гангренозной формы достигает 31,2%, а прогноз определяется не только воспалением желчного пузыря, но и тяжестью фонового заболевания. Поэтому отсутствие яркой боли или лихорадки у критически больного не исключает ОХ.
Указывают этиологию, морфологическую форму, тяжесть, местные и системные осложнения, сопутствующий холедохолитиаз/холангит и значимые фоновые заболевания.
Вероятный ОХ: ≥1 критерий A + ≥1 критерий B или C. Определённый ОХ: ≥1 критерий в каждом блоке A, B и C. Другие причины острого живота должны быть исключены.
Для операционно-анестезиологического риска используют ASA и индекс коморбидности CCI. При калькулёзном ОХ Grade I–II этапную тактику рассматривают при ASA ≥3 и CCI ≥6; Grade III служит отдельным основанием для индивидуального выбора этапного лечения.
Утолщение стенки желчного пузыря неспецифично; диагноз устанавливают по совокупности клиники, воспалительных маркеров и визуализации.
Подозрение на ОХ — показание к неотложной госпитализации в хирургический стационар.
До транспортировки: ABC, АД, ЧСС, SpO₂, температура, уровень сознания, венозный доступ и симптоматическая помощь по состоянию; не давать пищу и питьё при вероятной операции.
Срочно обратиться: нарастающая боль, повторная рвота, лихорадка, желтуха, тёмная моча/светлый стул, обморок, одышка или отделяемое из послеоперационной раны.
Прогноз ухудшают поздний контроль очага, Grade III, перфорация/перитонит, сепсис, пожилой возраст, сахарный диабет и тяжелая коморбидность. Акалькулёзный ОХ особенно опасен из-за стёртой симптоматики и тяжести исходного состояния.
Российская основа: КР «Холецистит» № 819_1 и «Желчнокаменная болезнь» № 877_1, взрослые, утверждены в 2024 году, применяются с 01.01.2025, пересмотр предусмотрен не позднее 2026. На дату проверки 28.07.2026 более новая опубликованная редакция этих КР в рубрикаторе не подтверждена.
Обе КР используют диагностические критерии и градацию тяжести TG18/TG13. Термина «TG24» в этих источниках нет. Российская КР рекомендует раннюю ХЭ преимущественно в первые 72 ч от начала заболевания; WSES 2020 определяет более широкое окно ранней ЛХЭ — как можно скорее, в пределах 7 дней от госпитализации и 10 дней от начала симптомов при наличии опыта и ресурсов. Для практики в РФ приоритетна действующая российская КР.
K25 — язва желудка; K26 — язва двенадцатиперстной кишки (ДПК); K27.0/K27.4 — пептическая язва неуточнённой локализации с кровотечением; K28.0/K28.4 — гастроеюнальная язва с кровотечением. Как другие связанные состояния и осложнения КР приводит K31.1 — гипертрофический пилоростеноз у взрослых, K31.2 — стриктуру/стеноз желудка, K31.6 — свищ желудка и ДПК и K31.9 — неуточнённую болезнь желудка и ДПК.
КР охватывает неосложнённую язвенную болезнь (ЯБ), язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК), прободение, пенетрацию и рубцово-язвенный стеноз у взрослых. Для K25/K26 код после точки уточняет остроту, кровотечение и/или прободение; его выбирают по документированной форме.
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание с чередованием обострений и ремиссий, ведущим проявлением которого служит язвенный дефект стенки желудка или ДПК.
ЯГДК — кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из язвы желудка или ДПК. Прободение — сквозное разрушение стенки с выходом содержимого в брюшную полость; пенетрация — глубокий дефект с проникновением в соседний орган; стеноз — полное или частичное рубцовое сужение просвета.
С H. pylori ассоциированы около 80% язв ДПК и 60% язв желудка. H. pylori-негативные язвы часто связаны с НПВП; при рефрактерном течении исключают гиперсекреторное состояние, опухоль и другую вторичную причину.
По данным действующей КР, риск заболеть ЯБ в течение жизни составляет 11–14% у мужчин и 8–11% у женщин; язва ДПК встречается примерно в четыре раза чаще язвы желудка. В России заболеваемость снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения в 2006–2017 годах.
При этом сохраняется бремя осложнений, связанное в том числе с применением НПВП. В 2022 году в РФ госпитализированы 47 483 пациента с ЯГДК; общая госпитальная летальность в приведённых КР данных составила 5,87%.
Указывают локализацию, число/размер, стадию, связь с H. pylori или лекарственным фактором, деформацию, осложнения и ранее выполненные операции.
Отрицательный контрольный результат на H. pylori действующая КР предписывает подтвердить другим методом. Серология иммуноглобулинов класса G (IgG) может использоваться только для первичной диагностики и не подходит для подтверждения эрадикации.
В ремиссии КР рекомендует санаторно-курортное лечение в климатической зоне проживания. Его рассматривают через 2–3 месяца после стихания обострения; указанная в КР продолжительность — 14–21 день.
После операции объём реабилитации определяют тип вмешательства и осложнения. Санаторное лечение не заменяет подтверждение эрадикации, контроль заживления язвы желудка и наблюдение после кровотечения/перфорации.
Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) в руководстве 2024 года для Северной Америки предпочитает оптимизированную висмутовую квадротерапию 14 дней при неизвестной чувствительности H. pylori и не рекомендует эмпирическую кларитромицин-содержащую тройную терапию без доказанной чувствительности. Это не заменяет российскую КР №277_2, которая допускает несколько вариантов первой линии и чистую тройную схему лишь в регионе с подтверждённой эффективностью.
Совпадающие принципы: лечить всех пациентов с подтверждённой H. pylori, учитывать ранее применённые антибиотики и обязательно проводить контроль эрадикации не ранее чем через 4 недели после терапии, отменив ИПН минимум на 2 недели.
АСК — ацетилсалициловая кислота; ДПК — двенадцатиперстная кишка; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ИПН — ингибитор протонного насоса; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ОАК — общий анализ крови; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ТАЭ — транскатетерная артериальная эмболизация; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ЯБ — язвенная болезнь; ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение; ACG — American College of Gastroenterology; H. pylori — Helicobacter pylori; IgG — иммуноглобулины класса G.
preview-cr/366_2 на дату проверки не отдаёт пригодный документ, а официальный PDF 366_1 содержит только заглушку «Документ загружается». Поэтому карточка не выдаёт материал за действующую утверждённую КР Минздрава. Основной российский источник — опубликованные профессиональные рекомендации четырёх обществ 2024 года; международные документы приведены отдельно.K21.0 — гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом; K21.9 — гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита; K22.1 — язва пищевода; K22.2 — непроходимость/стриктура пищевода; K22.7 — пищевод Баррета. Код отражает установленный диагноз и осложнение, а не заменяет описание фенотипа и степени эзофагита.
ГЭРБ — хроническое заболевание, при котором патологический гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает беспокоящие симптомы и/или осложнения. В механизме участвуют нарушение моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ, несостоятельность пищеводно-желудочного перехода, снижение клиренса и резистентности слизистой.
Наличие эпизодов физиологического рефлюкса, изолированной изжоги или ответа на ИПП само по себе не доказывает ГЭРБ. Для изменения длительной тактики особенно важны объективные данные эндоскопии и/или мониторинга рефлюкса.
Риск повышают абдоминальное ожирение, курение, поздние объёмные приёмы пищи и ГПОД. Конкретный продукт исключают, если пациент воспроизводимо связывает его с симптомами; универсальные длинные запретительные диеты не требуются.
ГЭРБ относится к наиболее распространённым заболеваниям органов пищеварения. Российские исследования показывают высокую частоту изжоги и регургитации среди амбулаторных пациентов, однако оценки зависят от определения симптомов и метода опроса. У большинства пациентов нет тяжёлого эрозивного поражения; риск пищевода Баррета и аденокарциномы выше при длительном рефлюксе, мужском поле, старшем возрасте, центральном ожирении и курении.
Выделяет пищеводные синдромы и внепищеводные ассоциации. Кашель, ларингит, астма или эрозии эмали имеют много причин: их нельзя автоматически приписывать ГЭРБ без типичных симптомов или объективного подтверждения.
Указывают доказательство диагноза, степень эзофагита, ГПОД, осложнения, морфологию и дисплазию; один симптом или положительный «ИПП-тест» не включают как доказанный фенотип.
Типичные симптомы: изжога и регургитация, чаще после еды, при наклоне или лёжа. Возможны некардиальная боль в груди, дисфагия, одынофагия.
Внепищеводные проявления — хронический кашель, ларингеальные симптомы, астма, эрозии эмали — неспецифичны. Изолированная охриплость или кашель не подтверждают рефлюксную природу.
Рассматривают при объективно доказанной ГЭРБ, осложнениях, невозможности приемлемой консервативной терапии или обоснованном предпочтении пациента. До вмешательства обязательны pH-импедансометрия и манометрия высокого разрешения; наилучший ответ обычно у пациентов, у которых ИПП контролируют типичные симптомы. Операция при недоказанной «рефрактерности» и изолированных внепищеводных жалобах менее успешна.
Кровотечение, прогрессирующая дисфагия, одынофагия, значимое похудение, анемия, стойкая рвота, подозрение на опухоль; при острой боли в груди — неотложное исключение сердечно-сосудистой причины.
Неясный диагноз, отсутствие ответа после корректного курса, LA-C/D, стриктура/язва, подозрение на пищевод Баррета или эозинофильный эзофагит, необходимость pH-импедансометрии/манометрии, обсуждение длительной терапии или операции.
Типичные симптомы без красных флагов после оценки риска, обучение образу жизни и корректному приёму ИПП, контроль ответа и попытка снижения до минимально эффективного режима при неосложнённом фенотипе. Российские рекомендации 2024 предлагают ЭГДС всем симптомным пациентам (C/5); международная практика чаще резервирует первичную ЭГДС для тревожных признаков, риска Баррета и неэффективности эмпирического курса.
Специальной медицинской реабилитации при неосложнённой ГЭРБ обычно не требуется. Полезны постепенное снижение массы тела при её избытке, регулярная физическая активность без занятий сразу после еды, сон с приподнятым изголовьем при ночном рефлюксе, обучение самоконтролю симптомов и корректному приёму препаратов. После операции питание и нагрузку расширяют по плану хирурга; стойкая дисфагия, рвота или невозможность питания требуют повторной оценки.
Осложнения: кровотечение, язва, пептическая стриктура, пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, аспирационные события. Большинство пациентов имеют хроническое рецидивирующее, но контролируемое течение. Тяжёлый эзофагит LA-C/D быстро рецидивирует после отмены ИПП и обычно требует длительной поддерживающей терапии или обсуждения операции. Риск рака у отдельного пациента остаётся низким, но повышается при подтверждённом Баррете, особенно с дисплазией.
Практическое правило: чем инвазивнее или длительнее планируемая тактика, тем важнее объективно подтвердить фенотип. Международные документы не заменяют российскую инструкцию препарата.
ACG — American College of Gastroenterology; AET — acid exposure time, время кислотной экспозиции; H2 — гистаминовые рецепторы 2-го типа; LA — Лос-Анджелесская классификация эзофагита; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИПП — ингибиторы протонной помпы; ЛОР — оториноларингология; ЛОР-органы — ухо, горло и нос; НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь; ОКС — острый коронарный синдром; ПБ — пищевод Баррета; РГА — Российская гастроэнтерологическая ассоциация; SAP — вероятность ассоциации симптома; SI — индекс симптома; ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии; УДХК — урсодезоксихолевая кислота; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.
Схемы — авторское образовательное представление источников. Назначения проверяют по полной публикации, актуальной инструкции препарата и клинической ситуации.
Не кодировать как ЯК инфекционный, ишемический, лекарственный или лучевой колит без подтверждения ВЗК.
Язвенный колит (ЯК) — хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание толстой кишки с преимущественным поражением слизистой оболочки. Типично воспаление начинается в прямой кишке и распространяется проксимально непрерывно.
Термин «неспецифический язвенный колит / НЯК» исторический; в КР используется «язвенный колит / ЯК».
Единственной причины нет. Болезнь возникает при взаимодействии генетической предрасположенности, нарушений барьера и иммунного ответа, микробиоты и факторов среды. Курение не является лечением: возможное влияние на активность ЯК не компенсирует доказанный общий вред табака.
Текущая атака: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая; дополнительно описывают сверхтяжёлую. В диагноз включают осложнения, внекишечные проявления, стероидозависимость/стероидорезистентность и предшествующую биологическую/таргетную терапию.
Кровавый стул >6/сут и хотя бы один системный признак: ЧСС >90/мин; температура >37,8 °C; Hb <105 г/л; СОЭ >30 мм/ч или СРБ >30 мг/л.
Оценивать весь набор критериев, а не только частоту стула.
Не включать pANCA/ASCA в формулировку диагноза: серология не подтверждает и не исключает ЯК.
Диагноз совокупный: патогномоничного анализа, антитела или единственного эндоскопического признака нет.
КР: 0–2 — ремиссия, причём кровь=0 и эндоскопия=0; 3–5 — лёгкая, 6–9 — среднетяжёлая, 10–12 — тяжёлая атака.
Значения 4 не существует.
Фекальный кальпротектин (ФК) полезен для мониторинга, но универсального диагностического порога ЯК нет; значение интерпретируют с симптомами, инфекциями, лекарствами и эндоскопией.
pANCA и ASCA имеют недостаточную точность для установления, исключения или определения прогноза ЯК.
Цель treat-to-target: бесстероидная клиническая ремиссия (нет крови, нормализация стула), эндоскопическое улучшение/заживление, нормализация качества жизни и профилактика госпитализации, операции и рака. ГКС применяют только для индукции, не для поддержания.
Среднетяжёлая/тяжёлая рефрактерная болезнь: выбор между ингибиторами ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб), ведолизумабом, устекинумабом и таргетными средствами (тофацитиниб, упадацитиниб, озанимод) зависит от предшествующей терапии, риска инфекций/ВТЭО/сердечно-сосудистых событий, возраста, беременности, онкориска и инструкции. Это решение профильного центра; перечисление не означает взаимозаменяемость.
#off-label по КР: знак # относится, в частности, к меркаптопурину, циклоспорину и отдельным схемам/формам. Перед назначением сверяют действующую инструкцию конкретного препарата.
Специфической универсальной программы для неоперированного ЯК нет. Нужны коррекция анемии и нутритивной недостаточности, восстановление физической активности, психологическая поддержка, обучение самоконтролю и профилактика инфекций.
Прогноз определяется протяжённостью, тяжестью и длительностью воспаления, глубокими язвами, ПСХ, внекишечными проявлениями и ответом на лечение. Своевременная противорецидивная терапия и эндоскопический контроль уменьшают риск рецидивов и осложнений.
ACG 2025 также подчёркивает фармакологическую профилактику ВТЭО, тест на C. difficile, отказ от «покоя кишечника» с полным парентеральным питанием и раннюю оценку ответа. Международные рекомендации дополняют, но не заменяют действующую КР РФ.
Сокращения: 5-АСК — 5-аминосалициловая кислота; ACG — Американская коллегия гастроэнтерологов; ASCA — антитела к Saccharomyces cerevisiae; ASUC — острый тяжёлый язвенный колит; ECCO — Европейская организация по изучению болезни Крона и язвенного колита; HBV/HCV/HIV — вирусы гепатитов B/C и иммунодефицита человека; Hb — гемоглобин; MES — эндоскопическая шкала Mayo; MMX — мультиматриксная лекарственная форма; ВЗК — воспалительные заболевания кишечника; ВПЧ — вирус папилломы человека; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ГИБП — генно-инженерный биологический препарат; ГКС — глюкокортикостероиды; ИАРА — илеоанальный резервуарный анастомоз; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ОАК — общий анализ крови; pANCA — перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ПЦР — полимеразная цепная реакция; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — C-реактивный белок; СРК — синдром раздражённого кишечника; ТИС — таргетный иммуносупрессор; УЗИ — ультразвуковое исследование; ФК — фекальный кальпротектин; ФНО-α — фактор некроза опухоли альфа; ЦМВ — цитомегаловирус; ЯК — язвенный колит.
Карточка предназначена для обучения и навигации по КР. Дозы требуют проверки инструкции конкретного препарата, противопоказаний и клинической ситуации; # — применение вне инструкции, обозначенное в КР.
Дополнительно кодируют локальные повреждения: открытые раны, переломы, повреждения сосудов и нервов, компартмент-синдром, инфекцию. Нетравматический рабдомиолиз и синдром позиционного сдавления имеют общий патофизиологический контур, но требуют поиска иной причины — интоксикации, судорог, гипертермии, длительной неподвижности.
Краш-травма — местное повреждение тканей вследствие сдавления. Краш-синдром (СДС) — системное состояние после значительного повреждения скелетных мышц, при котором реперфузия и распад миоцитов приводят к гиповолемии, гиперкалиемии, ацидозу, миоглобинурии, ОПП, коагулопатии и полиорганной дисфункции.
Риск определяется не одним временем: важны сила и площадь компрессии, объём мышечной массы, травма сосудов, обезвоживание, сопутствующие болезни и задержка окончательной помощи.
Боль, слабость и тёмная моча могут быть неполными или поздними. Опасные электролитные сдвиги и ОПП возможны до выраженной миоглобинурии.
Авторская схема по ERBP, AAST и FPHC 2026. ОПП — острое повреждение почек; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание; ПОН — полиорганная недостаточность.
СДС встречается при обрушениях зданий, землетрясениях, взрывах, ДТП, производственных авариях и длительном позиционном сдавлении. Частота резко зависит от характера катастрофы и критериев регистрации; универсальную цифру для обычной клинической практики приводить некорректно.
Историческое деление по площади, времени сдавления и периодам течения удобно для обучения, но не заменяет динамическую оценку гемодинамики, калия, КФК, функции почек, диуреза и жизнеспособности конечности.
Следует указать механизм, локализацию, длительность/время освобождения, локальные повреждения, нейрососудистый статус, системные осложнения, стадию ОПП и выполненные вмешательства.
Первично и в динамике: ABCDE, температура, гемодинамика, непрерывный/повторный ЭКГ-контроль; полный осмотр на политравму; документирование моторики, чувствительности, капиллярного наполнения и пульса до и после освобождения/вмешательств.
Тёмная моча также возможна при гематурии и гемолизе. Положительная реакция на «кровь» без пропорционального числа эритроцитов поддерживает наличие пигмента, но не определяет его происхождение без клинического контекста.
Современный подход — индивидуализированная целевая инфузия, а не одинаковая агрессивная схема каждому. Учитывают кровотечение, гемодинамику, объём повреждённых мышц, диурез, сердечную/почечную функцию и доступность окончательной помощи. В стационаре AAST допускает старт кристаллоида около 400 мл/ч (диапазон 200–1000 мл/ч) с целью диуреза 1–3 мл/кг/ч, максимум около 300 мл/ч; это ориентир для взрослых под мониторингом, не догоспитальный приказ и не цель при анурии.
Профилактическое лечение гиперкалиемии без лабораторного/ЭКГ-подтверждения современный консенсус не поддерживает. У взрослых при умеренной/тяжёлой гиперкалиемии ERC 2025 рекомендует внутривенно 10 ЕД растворимого инсулина с 25 г глюкозы; если исходная гликемия <7 ммоль/л, затем вводят 10% глюкозу со скоростью 50 мл/ч в течение 5 часов. Ингаляционный сальбутамол 10–20 мг используют только как дополнение к инсулину с глюкозой, а не как монотерапию; необходимы частые повторные измерения глюкозы и калия из-за риска гипогликемии и возвратной гиперкалиемии.
Стабилизация миокарда у взрослых: при тяжёлой гиперкалиемии с ЭКГ-изменениями ERC 2025 указывает 10 мл 10% кальция хлорида внутривенно с регистрацией ЭКГ до и после введения; дальнейшие дозы — по ответу и локальному протоколу. При гиперкалиемической остановке кровообращения применяют отдельный алгоритм реанимации. У детей фиксированные взрослые дозы инсулина, глюкозы, кальция и сальбутамола не используют: все препараты рассчитывают по массе/возрасту согласно детскому реанимационному протоколу с обязательным мониторингом гликемии, электролитов и ЭКГ.
ЗПТ начинают по общим неотложным показаниям: рефрактерная гиперкалиемия/ацидоз, отёк лёгких или перегрузка жидкостью, уремические осложнения — не по одной цифре КФК или миоглобина.
Реабилитацию начинают после стабилизации жизненно важных функций и хирургической тактики. Она зависит от жизнеспособности конечности, переломов, ран, нейропатии, длительности реанимации и выраженности ОПП.
Прогноз определяется объёмом мышечного некроза, шоком, гиперкалиемией, сочетанной травмой, временем до окончательной помощи и доступностью ЗПТ. Раннее безопасное извлечение, повторная оценка и своевременная коррекция угрожающих нарушений важнее формального времени компрессии.
AAST — American Association for the Surgery of Trauma; ABCDE — алгоритм первичной оценки травмы; ERC — European Resuscitation Council; ERBP — European Renal Best Practice; FPHC — Faculty of Pre-Hospital Care; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание; ЗПТ — заместительная почечная терапия; КФК — креатинфосфокиназа; ОПП — острое повреждение почек; ПОН — полиорганная недостаточность; РОСМП — Российское общество скорой медицинской помощи; СДС — синдром длительного сдавления; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХБП — хроническая болезнь почек.
Материал предназначен для обучения медицинских специалистов. Он не заменяет медицинскую сортировку, локальный протокол травмы/гиперкалиемии, консультацию травматолога, реаниматолога и нефролога.
Код уточняют по анатомическому уровню и данным визуализации. В диагнозе дополнительно отражают сторону, смещение, открытый/закрытый характер, давность, осложнения и остеопоротический механизм.
Перелом проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) — нарушение целостности головки, шейки, вертельной или подвертельной области бедренной кости. У пожилых это чаще низкоэнергетический перелом после падения с высоты собственного роста и клинический маркер хрупкости кости.
Авторская схема по КР МЗ РФ №980_1.
Риск повышают возраст, женский пол, предшествующий перелом, падения, когнитивное нарушение, нарушения зрения и походки, полипрагмазия, дефицит витамина D, низкая масса тела, хроническая болезнь почек, эндокринные заболевания и длительный приём глюкокортикостероидов. Высокоэнергетическая травма и патологический перелом при опухоли требуют отдельной диагностической логики.
Частота резко возрастает после 70 лет; женщины болеют чаще вследствие большей распространённости постменопаузального остеопороза. КР приводит российские эпидемиологические данные прежних исследований: около 175 случаев на 100 000 мужчин и 276 на 100 000 женщин старше 50 лет; эти цифры описывают обследованные популяции и не являются текущим регистром всей страны.
Клиническая значимость определяется не только распространённостью: перелом связан с высокой годовой летальностью, снижением мобильности и частой потребностью в посторонней помощи. Раннее оперативное лечение и междисциплинарное ведение направлены на уменьшение этих последствий.
Для переломов шейки используют Garden I–IV по полноте/смещению и Pauwels по наклону линии перелома; AO/OTA описывает морфологию переломов проксимального отдела.
После операции указывают вид вмешательства, имплантат, дату, допустимую нагрузку и осложнения. «Перелом бедра» без уровня и стороны недостаточен для маршрутизации.
Оценивают кожу, дистальный пульс, чувствительность и движения стопы; ищут травмы головы, таза, позвоночника и других конечностей. Измеряют жизненные показатели, признаки кровопотери, обезвоживания и декомпенсации сопутствующих болезней.
Авторская схема по КР МЗ РФ №980_1; отрицательная рентгенограмма не исключает скрытый перелом.
Шкалы дополняют, но не заменяют решение ортопеда-травматолога, анестезиолога-реаниматолога и гериатрической/терапевтической команды.
Красные флаги патологического процесса: продромальная ночная боль, онкологический анамнез, литический очаг, необычная локализация/морфология, двусторонние симптомы, гиперкальциемия или необъяснимая анемия.
Не задерживать из-за: исследований «на всякий случай» и консультаций без клинического вопроса. Оправдана краткая оптимизация: шок/гиповолемия, значимая анемия, неконтролируемая сердечная недостаточность/аритмия/ишемия, тяжёлые электролитные или гликемические нарушения, активная инфекция дыхательных путей, требующая стабилизации, и безопасное ведение антикоагуляции.
Периоперационно: антибиотикопрофилактика до разреза (в КР цефазолин — базовый вариант; альтернативы определяют аллергия и локальная резистентность), обычно не дольше 24 часов; транексамовая кислота — по КР/локальному протоколу с учётом противопоказаний; стратегия переливания — по симптомам, Hb и сердечно-сосудистому риску, а не по одной цифре. При отсутствии противопоказаний сочетают механическую и медикаментозную профилактику ВТЭО; начало/паузы антикоагулянта согласуют с риском кровотечения, функцией почек и сроками нейроаксиальной анестезии.
Авторская схема по КР МЗ РФ №980_1. Конкретный имплантат и режим нагрузки определяет оперирующий травматолог по морфологии перелома и устойчивости фиксации.
Немедленно обратно в стационар: одышка/боль в груди, обморок, односторонний отёк ноги, лихорадка с отделяемым из раны, внезапная сильная боль/укорочение после нового падения, острый делирий, невозможность пить или выраженное снижение диуреза.
Контроль у травматолога — по типу операции и локальному маршруту; первичное звено отвечает за непрерывность антиостеопоротической терапии, приверженность, побочные эффекты и профилактику повторного падения. DXA полезна для дальнейшего ведения, но не должна блокировать лечение пациента с типичным низкоэнергетическим переломом бедра.
Неблагоприятный прогноз связан с глубокой хрупкостью, деменцией, исходной зависимостью, тяжёлой коморбидностью, делирием, поздней операцией и отсутствием реабилитации. Даже при технически успешной операции функциональное восстановление требует ранней мобилизации и организованной помощи после выписки.
Сокращения: ABC — дыхательные пути, дыхание, кровообращение; AO/OTA — классификация Ассоциации остеосинтеза/Ассоциации ортопедической травмы; ASA — классификация физического статуса Американского общества анестезиологов; DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; Hb — гемоглобин; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ОАК — общий анализ крови; ПОБК — проксимальный отдел бедренной кости; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии; ФРМ — физическая и реабилитационная медицина.
Карточка предназначена для обучения и навигации по КР. Она не заменяет осмотр травматолога и локальный периоперационный протокол; дозы и интервалы антикоагулянтов согласуют с функцией почек, кровотечением и видом анестезии.
В диагнозе обязательно уточняют сторону, открытый/закрытый характер, внутрисуставной компонент, направление и величину смещения, стабильность после репозиции, повреждение дистального лучелоктевого сочленения, нервов и сосудов.
Переломы дистального отдела костей предплечья (ДОКП) объединяют изолированные переломы дистального метаэпифиза лучевой или локтевой кости и сочетанные переломы обеих костей. «Перелом лучевой кости в типичном месте» — клиническое обозначение повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости вблизи лучезапястного сустава.
Авторская схема по КР МЗ РФ №846_1.
У молодых чаще действует высокая энергия; у женщин старше 65 лет типичен низкоэнергетический механизм на фоне снижения минеральной плотности кости. Повреждение может сочетаться с переломом шиловидного отростка локтевой кости, нестабильностью дистального лучелоктевого сочленения и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости — наиболее частый перелом верхней конечности: в КР указаны около 7,5% всех переломов и 15,7% переломов костей верхней конечности. Примерно в 31% случаев одновременно повреждён шиловидный отросток локтевой кости.
Особенно часто страдают женщины старше 65 лет; в этой группе травма нередко является первым клиническим проявлением остеопороза. У детей дистальные переломы предплечья также часты, однако потенциал ремоделирования, повреждение зоны роста и допустимое смещение требуют отдельной возрастной тактики.
После репозиции фиксируют остаточные параметры и нейрососудистый статус; после операции — метод фиксации, дату, стабильность дистального лучелоктевого сочленения и разрешённый режим движений/нагрузки.
Крепитацию и патологическую подвижность специально не вызывают. До и после шины/репозиции документируют цвет и температуру кисти, капиллярное наполнение, пульс, чувствительность в зонах срединного, локтевого и лучевого нервов и активные движения пальцев.
Авторская схема по КР МЗ РФ №846_1.
При боли в анатомической табакерке нормальная первичная рентгенограмма дистального отдела лучевой кости не исключает перелом ладьевидной кости — требуется отдельный маршрут визуализации.
Обезболивание: мультимодально с учётом возраста, функции почек, ЖКТ/сердечно-сосудистого риска и взаимодействий; НПВП/парацетамол и, при необходимости, короткий курс опиоида немедленного высвобождения назначает врач. После наложения повязки повторно проверяют кровообращение и нервы.
Операция: при закрытом переломе с имплантатом основа хирургической антибиотикопрофилактики по КР — цефазолин или цефуроксим за 30–60 минут до разреза, обычно однократно; схему выбирают в стационаре с учётом аллергии и локального протокола. При открытой травме антибиотик вводят как можно раньше, терапию проводят не более 72 часов после закрытия раны, а профилактику столбняка — по прививочному анамнезу.
ВТЭО: взрослым рутинная фармакологическая профилактика при операции на верхней конечности под местной/регионарной анестезией не нужна; её рассматривают при общем наркозе/турникете >90 минут, существенном ограничении подвижности, предшествующем ВТЭО или других факторах риска. У госпитализированных детей старше 6 месяцев риски ВТЭО и кровотечения оценивают в первые 24 часа и повторно в динамике. При высоком риске фармакопрофилактику рассматривает профильная команда; применение низкомолекулярного гепарина у детей в РФ — вне инструкции и возможно только по решению врачебной комиссии.
Авторская схема по КР МЗ РФ №846_1. Решение не принимают по одному рентгенологическому числу: важны возраст, доминирующая рука, профессия, коморбидность и ожидаемая функция.
Плановая госпитализация: вторичное смещение либо отсутствие признаков консолидации после консервативного лечения или остеосинтеза в предусмотренный КР срок. После травмпункта/стационара: терапевт контролирует переносимость анальгетиков и коморбидность, помогает организовать визиты и реабилитацию, а при низкоэнергетическом переломе у пациента старшего возраста запускает оценку остеопороза и падений. Положение отломков и срок снятия иммобилизации определяет травматолог, не терапевт.
Рутинный снимок только «в день снятия гипса» не заменяет клиническую оценку. При сохраняющейся боли, деформации, слабости захвата или ограничении движений обследование продолжают независимо от календарного срока.
Большинство стабильных переломов с сохранённой геометрией заживает с хорошей функцией. Прогноз ухудшают высокоэнергетическая и открытая травма, внутрисуставная оскольчатость, стойкое смещение, остеопороз, нейрососудистое повреждение, поздняя диагностика и недостаточная реабилитация.
Торусный перелом у ребёнка: NICE рекомендует не использовать жёсткий гипс и обычно выписывать после первичной оценки без планового повторного осмотра. Российская КР охватывает детей шире и сохраняет возрастно- и морфологически дифференцированный маршрут; тактику определяет детский травматолог.
AAOS — Американская академия ортопедических хирургов; ASSH — Американское общество хирургии кисти; AO/OTA — классификация Ассоциации остеосинтеза / Ассоциации ортопедической травмы; BOAST — стандарты Британской ортопедической ассоциации; QuickDASH — краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти; АВФ — аппарат внешней фиксации; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ДМЭЛК — дистальный метаэпифиз лучевой кости; ДОКП — дистальный отдел костей предплечья; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ФРМ — физическая и реабилитационная медицина.
Учебная карточка не заменяет очный осмотр. Самостоятельная репозиция, коррекция гипса и нагрузка на повреждённую кисть опасны; индивидуальную тактику определяет травматолог-ортопед.
В диагнозе указывают сустав и сторону, первичный или вторичный характер, рентгенологическую стадию, болевой и функциональный синдром, деформацию/контрактуру, синовит, предшествующие операции и осложнения.
Остеоартрит коленного (гонартроз) или тазобедренного (коксартроз) сустава — хроническое заболевание всего суставного органа: поражаются суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, капсула, связки, мениски колена и периартикулярные мышцы.
Авторская схема по КР МЗ РФ №868_1 и №870_1.
Возникает без единственной установленной причины; значимы возраст, генетическая предрасположенность, метаболические факторы, масса тела и накопленная механическая нагрузка.
Следует за травмой, дисплазией, эпифизиолизом/болезнью Пертеса, асептическим некрозом, воспалительным или инфекционным артритом, метаболической артропатией, выраженной деформацией оси.
Остеоартрит — одна из ведущих причин хронической боли и ограничения мобильности. По данным, приведённым в КР, гонартрозом и/или коксартрозом страдает около 13% взрослого населения России; распространённость резко возрастает с возрастом.
Для гонартроза особенно значимы ожирение, женский пол после менопаузы, предшествующая травма колена, менискэктомия и варусная/вальгусная ось. Для коксартроза — дисплазия, фемороацетабулярный импинджмент, перенесённые заболевания тазобедренного сустава детского возраста, травма и остеонекроз.
Уточняют медиальный, латеральный и/или пателлофеморальный отдел, ось конечности, стабильность связок, контрактуру и наличие механических симптомов.
Кроме Косинской и Kellgren–Lawrence применяют Tönnis 0–3; уточняют диспластический, посттравматический, постнекротический и другие вторичные варианты.
Авторская схема по КР МЗ РФ №868_1 и №870_1.
Лабораторные анализы не подтверждают первичный ОА. ОАК, СОЭ/СРБ, мочевая кислота, РФ, АЦЦП и другие тесты назначают адресно для дифференциальной диагностики и оценки безопасности лечения. При остром выпоте/горячем суставе выполняют пункцию: цитоз, микроскопия кристаллов, окраска и посев до антибиотика, если возможен септический артрит.
WOMAC включает 24 пункта: боль — 5, скованность — 2, функция — 17. Для модифицированной версии из приложения к КР гонартроза: 0–14 баллов — отличный, 15–28 — хороший, 29–38 — удовлетворительный, более 38 — неудовлетворительный результат. Эти пороги нельзя переносить на иные варианты шкалы. Индекс Лекена оценивает боль/дискомфорт, максимальную дистанцию ходьбы и повседневную активность; больший балл означает более тяжёлые ограничения.
В приведённой в КР версии максимум составляет 100 баллов: боль — 44, функция — 47, отсутствие деформации — 4, объём движений — 5. Чем выше результат, тем лучше состояние сустава. KOOS/HOOS служат дополнительными инструментами; для динамики используют одну и ту же версию опросника.
До смены терапии фиксируют исходную боль, функцию, ожидания пациента, массу тела, переносимость нагрузки и эффект предыдущего лечения. Решение об операции не принимают только по баллу или снимку.
Практический приём: боль в колене при нормальном осмотре колена требует оценки тазобедренного сустава; боль в паху с резко ограниченной внутренней ротацией чаще указывает на внутрисуставной источник в тазобедренном суставе.
КР РФ допускают применение стандартизированных лекарственных средств на основе хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата и ряда других СЛСЗД преимущественно на ранних стадиях. При гонартрозе отсутствие эффекта через 3 месяца требует пересмотра терапии; окончательная оценка курса обычно проводится к 5–6 месяцам. Для коксартроза КР описывает развитие симптоматического эффекта через 8–12 недель, а для заявленного структурно-модифицирующего действия — лечение не менее 2 лет. Это положение российского документа, а не гарантия восстановления хряща; международные оценки приведены в разделе 17. БАД не эквивалентны зарегистрированным лекарствам.
У взрослых с сильной хронической болью, неэффективностью предшествующей терапии и признаками центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии КР предусматривает начало с 30 мг/сут с постепенным увеличением под врачебным контролем. Учитывают показания зарегистрированной инструкции, взаимодействия и переносимость; самостоятельная комбинация с трамадолом опасна из-за серотонинергических эффектов.
Сначала устанавливают основное заболевание: дисплазию, последствия болезни Пертеса или эпифизиолиза, травму, деформацию оси, воспалительную патологию. Учитывают рост и оссификацию; при наследственных заболеваниях скелета осевую деформацию оценивают в том числе по отклонению механической оси (MAD). При хромоте и боли в колене обязательно исследуют тазобедренный сустав.
Специфической медикаментозной терапии детского гонартроза нет. В КР названы парацетамол с 3 месяцев и ибупрофен внутрь с 1 года; конкретную форму и дозу выбирают по массе, возрасту и актуальной инструкции. При повреждении внутрисуставных структур возможна адресная артроскопия; при деформации — временный эпифизеодез («управляемый рост») или внесуставная корригирующая остеотомия. Реабилитацию и хирургическую коррекцию причины планирует детский ортопед с учётом зон роста; эндопротезирование рассматривают индивидуально в специализированном центре.
Авторская схема по КР №868_1 и №870_1. На каждом этапе сохраняют немедикаментозный базис и корректируют сопутствующие заболевания.
Роль терапевта: подтвердить типичный синдром, исключить опасную альтернативу, оценить коморбидность и лекарственные риски, назначить/поддержать упражнения и снижение веса, контролировать НПВП, организовать ортопедический маршрут и предоперационную оптимизацию. Рутинная повторная рентгенография без изменения симптомов не заменяет функциональную оценку.
Остеоартрит хронический, но симптомы не обязаны непрерывно прогрессировать. Устойчивое выполнение упражнений, снижение избыточной массы тела и адресное обезболивание часто долго сохраняют функцию; эндопротезирование при корректных показаниях обычно существенно уменьшает боль и улучшает мобильность.
AAOS — Американская академия ортопедических хирургов; АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ГА — гонартроз; ГКС — глюкокортикостероид; ИМТ — индекс массы тела; ИПН — ингибитор протонной помпы; КА — коксартроз; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат; ОА — остеоартрит; PRP — обогащённая тромбоцитами плазма; РФ — ревматоидный фактор; СЛСЗД — симптоматические лекарственные средства замедленного действия; СРБ — C-реактивный белок; ТБС — тазобедренный сустав; ТЭКС — тотальное эндопротезирование коленного сустава; WOMAC/KOOS/HOOS — опросники боли, симптомов и функции при поражении колена/тазобедренного сустава.
Материал предназначен для обучения и поддержки клинического решения. Он не заменяет очный осмотр, индивидуальную оценку противопоказаний и инструкцию конкретного лекарственного препарата.
В диагнозе указывают сторону, направление, первичный или повторный эпизод, механизм, давность, состояние после вправления, сочетанный перелом, повреждение сосудов/нервов и признаки рецидивирующей нестабильности. Акромиально-ключичный вывих и вывих грудинного конца ключицы не являются гленогумеральным вывихом и кодируются отдельно.
Травматический вывих плечевого сустава — полная утрата конгруэнтности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки вследствие травмы. Подвывих означает неполную и обычно кратковременную утрату контакта. Карточка охватывает острый гленогумеральный вывих и последующую посттравматическую нестабильность.
Распознать направление и сочетанную травму, документировать нейрососудистый статус, безопасно и своевременно восстановить конгруэнтность, подтвердить результат снимком.
Не пропустить повреждение вращательной манжеты, суставной губы и костные дефекты, оценить риск рецидива, восстановить функцию и вовремя обсудить стабилизацию.
Авторская схема по BESS/BOA и мультидисциплинарной рекомендации 2026 года.
Упрощённая авторская схема, не рентгенограмма и не руководство по манипуляции. Переднее/заднее обозначено относительно анатомического положения пациента.
Плечевой сустав — наиболее часто вывихиваемый крупный сустав. Передние вывихи составляют примерно 90–95% случаев; задние встречаются значительно реже и особенно важны из-за риска пропуска после судорог или электротравмы. Пик первичных травматических вывихов приходится на молодых физически активных мужчин; у пожилых выше доля сочетанных переломов и разрывов вращательной манжеты.
Структурные повреждения: мягкотканное/костное повреждение Банкарта, компрессионный дефект Хилла–Сакса, разрыв вращательной манжеты, перелом большого бугорка или проксимального отдела плечевой кости, поражение подмышечного нерва.
Фраза «привычный вывих» без количества эпизодов, направления, провоцирующей нагрузки и структурного субстрата недостаточна для планирования лечения.
Авторская схема по КР №859_1, BESS/BOA и рекомендации 2026 года.
При очевидной угрозе кровоснабжению конечности допустимость немедленного вправления до снимка решает подготовленный специалист: задержка тоже опасна, но нераспознанный переломовывих повышает риск ятрогенной травмы.
Для острой помощи важнее не сумма баллов, а воспроизводимая запись времени травмы, направления, числа попыток вправления, вида обезболивания, нейрососудистого статуса, результатов снимков и контрольного осмотра.
Обезболивание: системный анальгетик назначают с учётом аллергии, функции почек/печени, риска кровотечения и уже принятых препаратов. Внутрисуставный лидокаин может быть альтернативой процедурной седации в подходящих условиях; конкретную дозу и максимальную безопасную экспозицию определяют по инструкции и локальному протоколу. Если первая бережная попытка неудачна или пациент не переносит манипуляцию, современная рекомендация предпочитает процедурную седацию и аналгезию подготовленной командой с мониторингом дыхательных путей.
Невправимый вывих, интерпозиция тканей/костного фрагмента, открытая травма, сосудистое повреждение или сложный переломовывих требуют срочного специализированного лечения, иногда закрытого/открытого вправления в операционной и фиксации перелома.
Алгоритм не заменяет обучение технике вправления и локальный протокол процедурной седации.
Роль врача первичного звена: проверить документы о вправлении и контрольном снимке, повторить нейрососудистый осмотр, оценить манжету после стихания боли, обеспечить реабилитацию и не задерживать направление при слабости, рецидиве или красных флагах.
При неосложнённом первичном переднем вывихе длительная неподвижность не уменьшает риск рецидива. Современная мультидисциплинарная рекомендация предлагает слинг по потребности примерно на 1 неделю; BESS/BOA также не видит пользы в продлении иммобилизации более недели для профилактики рецидива. При переломе, операции, выраженной боли или ином направлении сроки определяет травматолог.
Контактный спорт и высокорисковые движения разрешают после восстановления безболезненного объёма, силы, контроля и уверенности; после операции сроки и тесты определяет хирургическая программа.
Прогноз неосложнённого вправленного вывиха обычно благоприятный, но возраст меняет профиль риска: у молодых чаще рецидивирует нестабильность, у пациентов старше 40 лет чаще клинически значимы разрыв манжеты и сочетанный перелом. Ухудшение боли, нарастающее онемение, слабость, холод или бледность кисти либо повторная деформация требуют срочной повторной оценки.
ABCDE — последовательная оценка дыхательных путей, дыхания, кровообращения, неврологического статуса и полного осмотра; BESS — British Elbow and Shoulder Society; BOA — British Orthopaedic Association; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; МРТ — магнитно-резонансная томография; NRS — числовая рейтинговая шкала боли; WOSI — Western Ontario Shoulder Instability Index; ЭНМГ — электронейромиография.
Материал предназначен для обучения медицинских специалистов. Он не заменяет очный осмотр, практическое обучение вправлению, локальный протокол процедурной седации и индивидуальное решение травматолога.
В диагнозе указывают механизм и время травмы, открытую/закрытую и изолированную/сочетанную травму, клиническую форму, оценку по шкале комы Глазго (ШКГ) в динамике, длительность потери сознания и посттравматической амнезии, КТ-субстрат, переломы, ликворею, очаговый дефицит и осложнения. Формулировка «ЧМТ?» без этих характеристик не определяет маршрут пациента.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение черепа, мозга, оболочек, сосудов и/или черепных нервов вследствие механической энергии. Сотрясение — транзиторное функциональное нарушение без видимого структурного повреждения на стандартной КТ. Ушиб предполагает морфологическое повреждение вещества мозга и обычно имеет КТ-субстрат.
Первичное повреждение уже произошло к моменту осмотра; задача врача — быстро выявить хирургически значимый субстрат и не допустить вторичного повреждения мозга. Поэтому проходимость дыхательных путей, оксигенация и перфузия важнее попытки немедленно «уточнить степень сотрясения».
Лёгкая ЧМТ составляет большинство обращений после травмы головы. У значительной части пациентов симптомы регрессируют за дни или недели, но у некоторых сохраняются когнитивные, эмоциональные, вестибулярные и соматические жалобы. Риск структурного повреждения и осложнений определяется не одной ШКГ.
Выделяют острый, промежуточный и отдалённый периоды. Нормальная первоначальная ШКГ не завершает наблюдение: эпидуральная или субдуральная гематома способна проявиться ухудшением после «светлого промежутка».
Диагноз «сотрясение» нельзя устанавливать только по головной боли после удара: необходимо подтвердить травматический механизм, оценить сознание/амнезию, исключить структурную травму по показаниям и альтернативные причины симптомов.
Параллельно ищут травму шеи, лица, грудной клетки, живота, таза и конечностей. Отсутствие наружной раны не исключает внутричерепную травму.
Нативная КТ головного мозга — основной острый метод выявления перелома, ушиба, отёка и кровоизлияния. КР №734_2 относит к основным факторам риска возраст старше 60 лет, рвоту, судороги, антикоагулянты, ШКГ менее 15 или снижение на 2 балла, подозрение на открытый/вдавленный перелом, амнезию более 4 часов, признаки перелома основания/свода и опасный механизм. ШКГ 13–14 сама по себе относит пациента к категории немедленной КТ.
Не заменять КТ: обычная рентгенография черепа не исключает внутричерепное кровоизлияние; эхоэнцефалография не является современной альтернативой КТ. В российских КР №732_2 и №734_2 при недоступности КТ сохранена резервная рекомендация выполнить рентгенографию черепа и, при наличии, эхоэнцефалографию; эти методы могут выявить перелом или грубое смещение, но не исключают клинически значимую внутричерепную травму. Поэтому современный безопасный маршрут при наличии показаний к КТ — стабилизация и перевод в стационар с круглосуточной КТ/нейрохирургией, как рекомендует NICE NG232. МРТ не служит первым исследованием в острой нестабильной ситуации, но может уточнять диффузное аксональное повреждение или стойкие необъяснимые симптомы после стабилизации.
Постконтузионные симптомы неспецифичны; их реальность не следует отрицать, но каждую доминирующую жалобу оценивают отдельно, чтобы не объяснить словом «сотрясение» лечимое вестибулярное, офтальмологическое, психическое или соматическое состояние.
Противосудорожные препараты: не назначают рутинно при неосложнённом сотрясении. При структурном внутричерепном повреждении и высоком риске ранних приступов профильная команда может использовать профилактику в первые 7 суток; продолжение после первой недели не предупреждает позднюю посттравматическую эпилепсию без отдельного показания.
После выписки ответственный взрослый должен находиться рядом с пациентом как минимум первые сутки и иметь возможность немедленно организовать повторное обращение. Не рекомендуют алкоголь, седативные препараты без назначения, управление транспортом, работу на высоте/с механизмами и риск повторного удара до медицинского разрешения и восстановления необходимых функций.
Продолжительная изоляция в тёмной комнате и строгий покой до полного исчезновения любой жалобы не ускоряют восстановление. После короткого периода относительного покоя активность увеличивают ступенчато, ориентируясь на умеренное и кратковременное усиление симптомов, а не на требование абсолютной бессимптомности на каждом бытовом шаге.
При стойком головокружении полезна вестибулярная оценка/реабилитация; при нарушении зрения — офтальмологическая и/или нейроофтальмологическая оценка; при головной боли, нарушениях сна и настроения используют соответствующие профильные подходы. После ушиба средней степени программа реабилитации формируется мультидисциплинарно.
Прогноз неосложнённой лёгкой ЧМТ обычно благоприятный. Наличие жалоб дольше ожидаемого не доказывает прогрессирующее повреждение мозга, но требует повторного клинического разбора. При ушибе средней степени исход определяется объёмом и локализацией повреждения, вторичными факторами, возрастом, сочетанной травмой и своевременностью специализированной помощи.
ABCDE — последовательная оценка дыхательных путей, дыхания, кровообращения, неврологического статуса и полного осмотра; ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; ЛЧМТ — лёгкая черепно-мозговая травма; МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство; СГМ — сотрясение головного мозга; ШКГ — шкала комы Глазго; ЧМТ — черепно-мозговая травма.
Материал предназначен для обучения медицинских специалистов. Он не заменяет очный осмотр, локальный травматологический маршрут, решение нейрохирурга и индивидуальную оценку показаний к визуализации и госпитализации.
Код локализации не заменяет морфологическое заключение, стадию TNM и биологический подтип. Рак молочной железы у мужчин кодируют теми же рубриками C50.
Рак молочной железы (РМЖ) — гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей ткани молочной железы. Тактику определяют анатомическая стадия, гистологический тип и степень злокачественности, экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона, статус HER2, пролиферативная активность и отдельные молекулярно-генетические признаки.
Опухолевые клетки не прорастают базальную мембрану; отдалённых метастазов быть не должно. Протоковая карцинома in situ требует локального лечения. Дольковая неоплазия прежде всего маркирует повышенный двусторонний риск.
Опухоль преодолела базальную мембрану и способна распространяться лимфогенно и гематогенно. Частые органы метастазирования: кости, лёгкие/плевра, печень и головной мозг.
РМЖ остаётся самым частым злокачественным новообразованием у женщин в России. По данным российского онкологического регистра за 2024 год, на опухоли молочной железы приходилось около 22,4% впервые выявленных злокачественных новообразований у женщин. Медиана/средний возраст заболевших находится преимущественно в постменопаузальном диапазоне, однако опухоль встречается и у молодых женщин.
Суррогатные подтипы: люминальный A-подобный, люминальный B-подобный HER2− или HER2+, HER2-положительный нелюминальный и тройной негативный. Это клинико-патологическая аппроксимация по РЭ, РП, HER2, Ki-67 и G; она не равна полному молекулярному профилированию.
Принцип тройной оценки: клиника + визуализация + морфология должны быть согласованы. Дискордантный «доброкачественный» результат не закрывает вопрос без пересмотра изображения/биопсии.
План формирует онкологический консилиум с учётом стадии, подтипа, менопаузального статуса, герминальных вариантов, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Ниже — принципы, а не готовая схема назначения цитостатиков.
Экстренно: фебрильная нейтропения/лихорадка после химиотерапии, подозрение на ТЭЛА, компрессию спинного мозга, патологический перелом, синдром верхней полой вены, внутричерепное осложнение, неконтролируемое кровотечение или сепсис.
Лимфедему не предотвращают запретом обычной активности руки. Бережный уход за кожей, постепенная нагрузка и раннее обращение при отёке или рожистом воспалении полезнее пожизненных необоснованных ограничений.
По действующей редакции приказа Минздрава России №404н женщинам 40–75 лет включительно выполняют маммографию обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением 1 раз в 2 года. Исследование не повторяют в рамках диспансеризации, если маммография или КТ молочных желез проведена в предшествующие 12 месяцев. Скрининговый интервал не применяется к новой жалобе: симптомное образование обследуют диагностически без ожидания очередного года.
Прогноз прежде всего определяется стадией, поражением лимфоузлов, биологическим подтипом, G и ответом на предоперационную терапию. Статистика группы не предсказывает исход отдельного пациента; персональную оценку даёт онколог после полного стадирования.
Базовые принципы КР №379_4 совпадают с международным подходом: морфология до лечения, стадия + подтип, органосохраняющая операция с лучевой терапией при подходящем раннем РМЖ, биопсия сторожевого узла при cN0, эндокринотерапия при гормонозависимой и анти-HER2-терапия при HER2-положительной опухоли.
БСЛУ — биопсия сторожевого лимфатического узла; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ЗНО — злокачественное новообразование; ИГХ — иммуногистохимическое исследование; КР — клинические рекомендации; КТ — компьютерная томография; ЛТ — лучевая терапия; МРТ — магнитно-резонансная томография; РМЖ — рак молочной железы; РП — рецепторы прогестерона; РЭ — рецепторы эстрогенов; УЗИ — ультразвуковое исследование; HER2 — рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа; ISH — гибридизация in situ; TNM — классификация первичной опухоли, регионарных узлов и отдалённых метастазов.
Материал предназначен для обучения медицинских специалистов и не заменяет онкологический консилиум, локальный маршрут или инструкцию к лекарственному препарату.
Анафилаксия — жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа с быстрым развитием потенциально опасных нарушений гемодинамики и/или дыхания; возможны поражения кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта.
Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность кровообращения вследствие анафилаксии: систолическое артериальное давление (САД) ниже 90 мм рт. ст. либо снижено на 30% от рабочего уровня с гипоксией жизненно важных органов.
В диагнозе отражают реакцию, наличие и степень шока, вариант/характер течения и установленный либо предполагаемый триггер.
Симптомы развиваются от нескольких минут до нескольких часов после контакта; обычно в пределах 2 часов, при парентеральных лекарствах и яде насекомых — быстрее.
Диагноз клинический; обследование не должно задерживать эпинефрин. После стабилизации уточняют экспозицию, время появления симптомов, прежние реакции, астму, сердечно-сосудистые заболевания, мастоцитоз, β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Специальная программа медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в КР не разработана. После неосложненного эпизода отдельная реабилитация обычно не требуется.
Если возникли гипоксическое поражение мозга, инфаркт миокарда, аритмия, аспирация или другая органная дисфункция, реабилитацию определяют по профилю осложнения после стабилизации.
Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед операцией или рентгеноконтрастным исследованием за 1 час: дексаметазон 4–8 мг либо преднизолон 30–60 мг в/м либо непрерывно в/в на 0,9% растворе NaCl + клемастин 2 мг либо хлоропирамин 20–40 мг в/м либо непрерывно в/в на 0,9% растворе NaCl.
Госпитализация: при диагностированной анафилаксии/АШ — экстренно в стационар с ОРИТ; КР указывает наблюдение в ОРИТ не менее 24 часов и общую госпитализацию не менее 12–24 часов, при необходимости 2–3 суток. После выписки нарушения функций органов могут сохраняться 3–4 недели и требовать амбулаторного контроля.
Российская карточка следует дозам и маршрутизации КР МЗ РФ 2025; международные документы приведены для явного сопоставления различий.
Остановка кровообращения — критическое состояние с прекращением эффективного кровообращения, требующее сердечно-лёгочной реанимации (СЛР). Клиническая смерть — потенциально обратимый этап умирания: отсутствуют сознание, нормальное дыхание и пульс на сонной артерии; возможно агональное дыхание. СЛР — комплекс мероприятий для восстановления эффективного спонтанного кровообращения.
Важно: электрическая активность на ЭКГ сама по себе не доказывает наличие кровообращения — при беспульсовой электрической активности механический выброс отсутствует.
При СЛР целевое коронарное перфузионное давление — не менее 15 мм рт. ст.; EtCO₂ отражает лёгочный кровоток и качество компрессий, но не является самостоятельным основанием для прекращения СЛР.
Российские данные ограничены. В цитируемом КР исследовании внезапная сердечная смерть составила 49,1% среди 31 428 вскрытий, или 123,3 случая на 100 000 населения в год. В EuReCa ONE частота внебольничной остановки кровообращения составила 49 на 100 000 в год; ВСК к поступлению достигнуто у 25,2%, а 30-дневная выживаемость или выживаемость до выписки — 10,3%. В EuReCa TWO СЛР начинали в 56 случаях на 100 000 в год, ВСК достигнуто у 33%, живыми выписаны 8%.
Источник: российские КР 2025, раздел 1.3; цифры нельзя механически переносить на отдельный регион или медицинскую организацию.
Дополнительно фиксируют место возникновения: вне медицинской организации или в медицинской организации; отдельно рассматривают специальные условия — беременность, кардиохирургия, рентгеноперационная, гипотермия и потенциальная ЭК-СЛР.
Первичное распознавание клиническое: ЭКГ, лабораторные исследования и УЗИ не должны задерживать СЛР. После начала расширенных мероприятий определяют ритм и параллельно ищут обратимые причины. УЗИ допустимо только по локальному протоколу и без удлинения пауз в компрессиях.
Плановой дифференциальной диагностики остановки кровообращения нет: это исключительно неотложное состояние. В амбулаторной практике оценивают причины синкопе, аритмий и риск внезапной смерти, но при отсутствии сознания и нормального дыхания обследование не должно предшествовать СЛР.
Базовая СЛР: немедленные компрессии 30:2, 100–120/мин, глубина 5–6 см, минимальные паузы; АНД применяют сразу после доставки и следуют его командам. После установки интубационной трубки или надгортанного устройства компрессии проводят непрерывно, вентиляцию — асинхронно 10/мин с дыхательным объёмом 6–8 мл/кг, FiO₂ 100% и длительностью вдоха 1 секунду либо до видимого подъёма грудной клетки.
Общее для обеих ветвей: обеспечить кислород и вентиляцию, сосудистый доступ, капнографию при обеспеченных дыхательных путях; непрерывно искать и лечить 4Г/4Т. Предпочтителен периферический внутривенный доступ; внутрикостный используют после двух неудачных попыток внутривенного доступа либо если попытка длится более 1 минуты. Кальций, магний и натрия гидрокарбонат рутинно не применяют — только по специальным показаниям. Механические компрессии не заменяют ручные рутинно, но могут использоваться при длительной СЛР и ситуациях, где ручные компрессии небезопасны или нестабильны.
Раздел медицинской реабилитации в КР 2025 обозначен как «не применимо». Это не означает отсутствия потребности у переживших остановку: после ВСК дальнейшее лечение, неврологическая, кардиологическая и функциональная реабилитация определяются причиной остановки и последствиями постреанимационной болезни по соответствующим профильным документам. Не следует приписывать данным КР конкретные режимы температурного контроля или сроки нейропрогнозирования, которых в их рекомендательном разделе нет.
Специальная профилактика и диспансерное наблюдение в КР обозначены как «не применимо». Системная профилактика летального исхода включает обучение распознаванию остановки и СЛР, диспетчерское сопровождение, программы общедоступной дефибрилляции и размещение АНД там, где ожидается не менее одного случая в год. Индивидуальная вторичная профилактика после ВСК зависит от причины — ОКС, аритмии, ТЭЛА, интоксикации, электролитного нарушения и др.
Возможны переломы рёбер и грудины, повреждение лёгких и пневмоторакс, аспирация, повреждение печени или сердца; серьёзные травмы редки, поэтому опасение осложнений не должно задерживать начало СЛР. Прогноз зависит от наблюдаемости события, времени до компрессий и дефибрилляции, первоначального ритма, причины и качества помощи.
Прекращение СЛР — медицинское и юридическое решение. В стационаре при отсутствии устойчивого ВСК после 30 минут непрерывной квалифицированной помощи СЛР может быть признана неэффективной, кроме особых условий: гипотермии, сохраняющейся/рецидивирующей ФЖ/ЖТ без пульса, ЭК-СЛР и специальных методов протекции. Вне медицинской организации прекращение — не ранее 30 минут от фиксации стойкой асистолии либо отсутствия желудочкового ответа при ЭКС, также с учётом исключений. EtCO₂ или один эпизод электрической активности не используют как единственный критерий.
Обоснованный отказ от начала СЛР. Реанимационные мероприятия не начинают при признаках биологической смерти, если момент остановки никто непосредственно не наблюдал и СЛР ранее никто не начал, либо при остановке на фоне прогрессирования достоверно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Биологическую смерть констатирует врач или фельдшер с оформлением протокола; решение о неизлечимом терминальном состоянии должно быть подтверждено заблаговременно и коллегиально. Эти основания нельзя подменять субъективной оценкой возраста, инвалидности или предполагаемого качества жизни.
Российские КР 2025 используют современную международную доказательную базу и сохраняют общие принципы ILCOR/ERC: раннее распознавание, немедленные качественные компрессии, ранняя дефибрилляция, циклы по 2 минуты и лечение обратимых причин. Для практики на территории РФ приоритетны российские алгоритмы, включая установленную последовательность введения эпинефрина после 3-го разряда при ФЖ/ЖТ без пульса и российские правовые критерии прекращения СЛР.
Код нельзя выбирать только по слову «бактериемия»: наличие микроорганизма в крови без жизнеугрожающей органной дисфункции не равно сепсису. Источник: §1.4 КР.
«Тяжёлый сепсис» — устаревший термин: в Sepsis‑3 органная дисфункция уже входит в определение сепсиса. Лихорадка, синдром системной воспалительной реакции (SIRS), положительный посев или повышенный прокальцитонин по отдельности диагноз не устанавливают (§1.1, §1.5 КР).
Авторская схема по §1.2 КР. Лактат может повышаться из-за гипоперфузии, адренергической стимуляции и снижения клиренса; это показатель риска и динамики, но не специфический «анализ на сепсис».
Возбудители и устойчивость существенно различаются между учреждениями. Поэтому перечень «антибиотиков от сепсиса» без очага, локальной антибиотикограммы и факторов множественной лекарственной устойчивости клинически небезопасен.
Для тактики указывают профиль органной дисфункции, шок, предполагаемый/установленный очаг, наличие бактериемии, вмешательства и факторы устойчивости (§1.5 КР).
Примеры учебные. Формулировка должна отражать источник, возбудитель и чувствительность при наличии, органные нарушения, шок, контроль источника и осложнения. qSOFA=2 или «прокальцитонин высокий» не являются самостоятельным диагнозом.
Сепсис возможен без лихорадки и лейкоцитоза. Признаки «температура + пульс + дыхание» недостаточны, чтобы автоматически назначить пакет лечения, но их нельзя игнорировать при ухудшении пациента (§1.6–2 КР).
С‑реактивный белок и прокальцитонин неспецифичны. SSC 2026 предпочитает клиническую оценку без добавления прокальцитонина для решения о старте антибиотика. Отрицательные посевы не исключают инфекцию, особенно после антибиотика (§2 КР).
SOFA оценивает шесть систем, каждая 0–4 балла. Для диагноза важен острый прирост ≥2 от исходного уровня; при хронической дисфункции исходный балл не всегда равен нулю.
qSOFA: частота дыхания ≥22/мин — 1; систолическое давление ≤100 мм рт. ст. — 1; изменение сознания — 1. Сумма ≥2 указывает на высокий риск и необходимость срочной оценки, но qSOFA недостаточно чувствительна для исключения сепсиса. SSC 2026 рекомендует NEWS/NEWS2, MEWS или SIRS вместо qSOFA как единственного стационарного скрининга.
Пороговые значения — приложение Г1–Г2 КР. Дозы вазопрессоров в SOFA относятся к расчёту шкалы и не являются инструкцией начинать препарат с указанной скорости.
Положительная культура может отражать контаминацию или колонизацию, а отрицательная — предшествующую терапию. Диагноз пересматривают ежедневно (§2–3 КР; SSC 2026).
Антимикробный препарат выбирают не по слову «сепсис»: учитывают очаг, тяжесть, предыдущие культуры и антибиотики, локальную устойчивость, аллергию, функцию почек/печени, массу тела, иммуносупрессию и риск конкретного устойчивого возбудителя. Рутинные «меропенем всем», двойное грамотрицательное или противогрибковое покрытие без факторов риска не рекомендуются. Нагрузочную дозу не занижают только из-за ОПП; поддерживающую корректируют по клиренсу и методам заместительной терапии. SSC 2026 рекомендует после нагрузочной дозы пролонгированную инфузию β‑лактама.
После результатов микробиологии — деэскалация; при адекватном контроле источника предпочтителен более короткий, клинически достаточный курс. Прокальцитонин вместе с клинической оценкой может помочь решить вопрос о прекращении, но не заменяет оценку. Универсальные 7–10 суток для любого очага и порог прокальцитонина (ПКТ) 0,5 нг/мл как автоматическая команда отмены не используются (§3 КР; SSC 2026).
Авторская схема по §2–3 КР и SSC 2026. Лечение не должно превращаться в последовательное ожидание: диагностические и лечебные действия идут параллельно.
Вне стационара — экстренная госпитализация. Догоспитальный антибиотик рассматривают только в организованной системе с протоколом и длительным временем до больницы; это не повод для бесконтрольного назначения (§6 КР; SSC 2026).
После стабилизации — ранняя безопасная мобилизация и индивидуальная реабилитация. После искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) более 48 часов SSC 2026 предлагает физическую реабилитацию после выписки; также оценивают психическое здоровье (§4 КР).
Единого календаря анализов для всех выживших нет. SSC 2026 предлагает посткритическое наблюдение и услуги поддержки психического здоровья; при новых нарушениях план должен включать специалиста, способного их вести. Источник: §4–5 КР и SSC 2026.
Прогноз зависит от исходного здоровья, тяжести и динамики органной дисфункции, своевременности адекватной терапии и контроля источника. Снижение лактата или отмена вазопрессора — благоприятная динамика, но не самостоятельный критерий излечения инфекции.
Что изменилось против старой карточки: SSC 2026 не является универсальным «часовым пакетом» из пяти одинаковых шагов. Время антибиотика зависит от вероятности сепсиса и наличия шока; 30 мл/кг относится к первым 3 часам с переоценкой, а не к автоматическому быстрому введению всем. Утверждение «каждый час задержки повышает смертность ровно на 7%» не используется как рекомендация. При различиях формулировок объёма и специальных технологий решение принимает реаниматолог по гемодинамике, риску перегрузки, локальному протоколу и действующим российским требованиям.
ABCDE — последовательная первичная оценка дыхательных путей, дыхания, кровообращения, неврологического статуса и полного осмотра; PaO₂/FiO₂ — отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к доле кислорода во вдыхаемой смеси; SOFA — последовательная оценка органной недостаточности; qSOFA — её упрощённый сигнальный вариант; NEWS/NEWS2 — национальная шкала раннего предупреждения; MEWS — модифицированная шкала раннего предупреждения; SIRS — синдром системной воспалительной реакции; СрАД — среднее артериальное давление; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких; ОРДС — острый респираторный дистресс‑синдром; ОПП — острое повреждение почек; SSC — Surviving Sepsis Campaign; ШКГ — шкала комы Глазго; ПКТ — прокальцитонин; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание; ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство; SCCM — Society of Critical Care Medicine; ESICM — European Society of Intensive Care Medicine.
Все схемы — авторское образовательное представление источников на русском языке. Конкретный антимикробный режим, дозы при заместительной почечной терапии и инвазивные вмешательства определяют по очагу, локальной устойчивости, инструкциям и протоколу учреждения.
E11.2 — с поражением почек; E11.3 — глаз; E11.4 — неврологическими осложнениями; E11.5 — нарушениями периферического кровообращения; E11.6 — другими уточнёнными осложнениями; E11.7 — множественными осложнениями; E11.8 — с неуточнёнными осложнениями; E11.9 — без осложнений. R73.0 — нарушенная толерантность к глюкозе; R73.9 — гипергликемия неуточнённая.
Карточка предназначена для диагностики и ведения сахарного диабета 2 типа (СД2) у взрослых. Беременность, диабет 1 типа, моногенные и вторичные формы требуют отдельных алгоритмов.
СД2 — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественно инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё.
Хроническая гипергликемия повреждает сосуды, почки, сетчатку и периферические нервы и повышает сердечно-сосудистый риск. Потребность в инсулине на любом этапе не меняет тип диабета.
Обсуждаются также хроническое воспаление, иммунная дисрегуляция и изменения кишечной микробиоты. Аутоантитела к β-клеткам для типичного СД2 не характерны; при нетипичном дебюте их определение помогает исключить аутоиммунный диабет.
По данным, включённым в действующую КР, к концу 2021 года диабетом страдали более 537 млн людей 20–79 лет. В российском регистре на 01.01.2022 состояли 4,9 млн пациентов с диабетом, около 4,5 млн — с СД2.
Исследование NATION показало, что диагностировано лишь около 54% случаев; КР оценивала истинную численность пациентов в России не менее чем в 10 млн. Эти цифры отражают период подготовки редакции 2022 года и не являются оперативной статистикой 2026 года.
Указывают тип диабета, осложнения с их стадией, сопутствующие заболевания и индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).
Формулировка «СД2 средней тяжести, субкомпенсация» не соответствует КР.
Цель пересматривают не реже раза в год. Для большинства взрослых HbA1c <7,0%. При большой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжёлой гипогликемии возможна цель <6,5%; при АССЗ/риске гипогликемии и с возрастом цель последовательно смягчают до <7,0–8,0%. При старческой астении/деменции — обычно <8,5%; в конце жизни избегают гипогликемии и симптомной гипергликемии.
Выбор препарата, дозы и комбинации делает врач с учётом противопоказаний, взаимодействий, рСКФ, стоимости и предпочтений пациента.
Начало базального инсулина: обычно 10 ЕД/сут или 0,1–0,2 ЕД/кг/сут; титровать на 2 ЕД раз в 3–7 дней по глюкозе натощак. Доза >0,5 ЕД/кг, гипогликемии или большая разница между вечерней и утренней гликемией требуют оценки «перебазализации» и иной интенсификации. Перед стартом обязательны обучение инъекциям, самоконтролю, распознаванию и купированию гипогликемии.
Гипогликемия <3,9 ммоль/л при сохранённом сознании: 10–20 г быстроусвояемых углеводов. При нарушении сознания ничего не давать через рот, уложить на бок и вызвать скорую помощь. Медицинская помощь: 40–100 мл 40% декстрозы в/в; если в/в доступ невозможен — глюкагон 1 мг п/к или в/м либо 3 мг интраназально вне зарегистрированного способа применения в РФ на момент публикации КР. Если сознание не восстановилось после 100 мл 40% декстрозы — инфузия 5–10% декстрозы и госпитализация.
Универсальной отдельной программы медицинской реабилитации при неосложнённом СД2 КР не задаёт. Основа — структурированное обучение и восстановление безопасной повседневной активности с учётом сердечно-сосудистых, неврологических, почечных и офтальмологических осложнений.
ADA Standards of Care 2026 сохраняют персонализированный выбор терапии и органоцентрический подход: препарат подбирают с учётом сердечно-сосудистого, почечного, печёночного риска, ожирения, гипогликемии, стоимости и нагрузки лечения; схему регулярно переоценивают каждые 3–6 месяцев и не откладывают интенсификацию или деинтенсификацию.
MASLD/MASH: при СД2, метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени (MASLD) и избыточной массе/ожирении ADA рекомендует рассмотреть агонист рецептора ГПП-1 с доказанной пользой при метаболически ассоциированном стеатогепатите (MASH) либо двойной агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и ГПП-1 с потенциальной пользой.
Продвинутая ХБП: при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² агонист рецептора ГПП-1 предпочтителен для контроля гликемии и снижения сердечно-сосудистого риска; при диализе может быть начата или продолжена терапия агонистами рецепторов ГПП-1, не зависящими от почечного клиренса. Эти положения — международный контекст, а не замена российской КР №290_2, инструкции препарата и решения врача.
АГ — артериальная гипертензия; АД — артериальное давление; АКС — отношение альбумина к креатинину мочи; АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; арГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; ГИП — глюкозозависимый инсулинотропный полипептид; ИБС — ишемическая болезнь сердца; иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4; ИМ — инфаркт миокарда; ИМТ — индекс массы тела; иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2; НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортёр 2; НМГ — непрерывное мониторирование глюкозы; ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест; ПСМ — препараты сульфонилмочевины; рСКФ — расчётная скорость клубочковой фильтрации; СД2 — сахарный диабет 2 типа; СПКЯ — синдром поликистозных яичников; ХБП — хроническая болезнь почек; ХЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЭКГ — электрокардиограмма; HbA1c — гликированный гемоглобин; LADA — латентный аутоиммунный диабет взрослых; MODY — диабет зрелого типа у молодых.
КР №287_3 предназначена для детей, опубликована 30.05.2025 и имеет статус «Применяется».
Сахарный диабет 1 типа (СД1) — заболевание вследствие аутоиммунной деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.
СД1 — многофакторное заболевание. Генетическая предрасположенность, прежде всего HLA-ассоциации, взаимодействует с пока не полностью установленными факторами среды. Связь с отдельными инфекционными или алиментарными воздействиями не доказывает причинность и не формирует специальных профилактических запретов.
Серологические маркеры: GADA, IA-2A, IAA и ZnT8A. Полное отсутствие аутоантител не исключает идиопатический СД1.
СД1 составляет до 90% случаев диабета у детей. В РФ на 31.12.2023 зарегистрировано 61 318 пациентов младше 18 лет; распространённость составила 177 на 100 тыс. детей и 376 на 100 тыс. подростков. Пик заболеваемости приходится на ранний пубертат; отмечается рост заболеваемости, в том числе среди детей младше 5 лет.
Термины «компенсация/субкомпенсация/декомпенсация» и степень тяжести не включают в формулировку диагноза: указывают осложнения и индивидуальную цель гликемического контроля.
Указывают тип диабета, код и осложнения, затем индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.
При отсутствии явной гипергликемии результат подтверждают повторным тестом.
Глюкоза >11 ммоль/л + венозный pH <7,3 или бикарбонат <18 ммоль/л + β-гидроксибутират ≥3 ммоль/л либо кетонурия ≥2+. Лёгкий ДКА: pH <7,3 или HCO₃⁻ <18; средний: pH <7,2 или HCO₃⁻ <10; тяжёлый: pH <7,1 или HCO₃⁻ <5 ммоль/л. Сознание при ДКА оценивают по шкале комы Глазго.
Конкретную скорость жидкости и коррекцию электролитов определяют по тяжести, дефициту, диурезу и повторным анализам. Натрия гидрокарбонат рутинно не вводят; исключения КР — жизнеугрожающая гиперкалиемия либо pH <6,9 с нарушением сократимости сердца. Если внутривенное введение невозможно, при лёгком/среднем ДКА без нарушения периферического кровообращения КР допускает подкожный аналог инсулина короткого действия 0,1–0,15 ЕД/кг каждые 2 часа под контролем специализированной команды.
Главная реабилитационная стратегия — восстановление возрастной активности, самостоятельности и безопасного участия в учёбе, спорте и социальной жизни на фоне непрерывной инсулинотерапии.
Доказанной массовой первичной профилактики клинического СД1 нет. Скрининг островковых аутоантител может рассматриваться у родственников первой степени родства; при доклинической стадии требуется наблюдение детского эндокринолога.
Прогноз определяется длительностью заболевания, качеством гликемического контроля, доступом к обучению и технологиям, АД, липидами, курением и своевременным выявлением осложнений. Без непрерывного введения инсулина СД1 опасен для жизни.
ISPAD 2024 рекомендует HbA1c ≤6,5%, когда эта цель безопасно достижима при доступе к НМГ/автоматизированной подаче инсулина и обучению, и ≤7,0% в остальных условиях. Российская КР устанавливает основную цель <7,0% и допускает индивидуальную цель <6,5% при безопасной достижимости; время в диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л — >70%.
Международный консенсус рассматривает технологии, обучение и психосоциальную помощь как части единой терапии, а не замену клинического наблюдения. В РФ приоритет имеет действующая российская КР и зарегистрированные инструкции.
СД1 — сахарный диабет 1 типа; ДКА — диабетический кетоацидоз; НМГ — непрерывное мониторирование глюкозы; НПИИ — непрерывная подкожная инфузия инсулина; КЩС — кислотно-основное состояние; ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест; GCS — шкала комы Глазго.
Учебное резюме не заменяет назначение детского эндокринолога, локальный протокол ДКА и инструкцию по медицинскому применению.
E03.1 — врождённый гипотиреоз без зоба; E03.2 — вызванный лекарствами и другими экзогенными веществами; E03.3 — постинфекционный; E03.4 — приобретённая атрофия щитовидной железы; E03.5 — микседематозная кома; E03.8 — другие уточнённые формы; E03.9 — неуточнённый; E89.0 — после медицинских процедур; E06.3 — аутоиммунный тиреоидит.
КР охватывает первичный и вторичный (центральный) гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), особенности беременности и взрослых пациентов. Врождённый гипотиреоз у детей требует отдельной неонатальной/педиатрической тактики.
Гипотиреоз — дефицит тиреоидных гормонов в организме. Первичный развивается вследствие поражения самой щитовидной железы (ЩЖ); вторичный — вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичной патологии ЩЖ.
Манифестный: ТТГ повышен и свободный тироксин (свТ4) ниже референсного интервала. Субклинический: ТТГ повышен, свТ4 остаётся в референсном интервале. Эти определения относятся к первичному гипотиреозу; при центральной форме ТТГ не отражает тяжесть дефицита.
По данным NHANES III, приведённым в действующей КР, распространённость первичного гипотиреоза составляла 4,6%: 0,3% манифестного и 4,3% субклинического. Частота новых случаев спонтанного гипотиреоза у женщин — около 3,5 на 1000 человек в год.
Носительство антител к тиреопероксидазе выявляется примерно у 10% женщин и само по себе не равно АИТ. Центральная форма составляет не более 1% случаев; оценочная распространённость — от 1:16 000 до 1:100 000.
Указывают форму, этиологию, фазу/степень лабораторных изменений, состояние компенсации на терапии и осложнения.
Изолированное носительство АТ-ТПО при нормальной функции ЩЖ не формулируют как гипотиреоз.
Ни один симптом не специфичен; выраженность жалоб не имеет прямой связи со степенью гормонального дефицита. Диагноз нельзя устанавливать только по клинической картине.
Центральный гипотиреоз: левотироксин 1,21–1,6 мкг/кг/сут до 60 лет; 1,0–1,2 мкг/кг/сут после 60 лет или у более молодого пациента с сердечно-сосудистым заболеванием. Если вторичная надпочечниковая недостаточность не исключена, тироксин начинают только после назначения глюкокортикоидов, чтобы не спровоцировать адреналовый криз.
Беременность, манифестный гипотиреоз: при первом выявлении сразу назначить полную заместительную дозу левотироксина; цель — низконормальный ТТГ и высоконормальный свТ4. Кровь на свТ4 берут до утренней дозы.
Беременность, субклинический гипотиреоз: при АТ-ТПО(+) и ТТГ >4, но <10 мЕд/л терапия рекомендуется. Она может быть рекомендована при АТ-ТПО(+) и ТТГ >2,5, но <4 мЕд/л, а также при АТ-ТПО(−) и ТТГ >4, но <10 мЕд/л.
Беременность на терапии: при её наступлении у принимающей левотироксин женщины сразу увеличить дозу на 20–30%; контролировать ТТГ примерно каждые 4 недели до середины беременности и минимум ещё раз около 30-й недели. После родов вернуться к добеременной дозе и проверить ТТГ примерно через 6 недель.
При декомпенсации ишемической болезни сердца, аритмии или сердечной недостаточности титрацию проводят совместно с профильным специалистом.
Специальные реабилитационные мероприятия для гипотиреоза КР не предусматривает. После достижения эутиреоза физическую активность расширяют индивидуально с учётом возраста, сердечно-сосудистых заболеваний, миопатии и общей детренированности.
Сохраняющиеся симптомы при нормализованных показателях требуют поиска анемии, нарушений сна, депрессии, менопаузы, сердечно-сосудистой и другой патологии, а не автоматического повышения дозы левотироксина.
Американская тиреоидная ассоциация (ATA) в официальном заявлении 2025 года называет синтетический левотироксин стандартной терапией гипотиреоза. Экстракт высушенной щитовидной железы животных ATA не рекомендует как терапию первой линии, но признаёт его выбором части пациентов, поддерживает персонализированное решение и регулирование чистоты, постоянства и безопасности таких препаратов.
Международная позиция согласуется с КР РФ №531_4 в главном: левотироксин — препарат выбора, необходимы лабораторная титрация и предотвращение передозировки. Для центрального гипотиреоза российская КР использует положения ETA 2018: ориентироваться на свТ4, а надпочечниковую недостаточность исключить до начала тироксина.
АИТ — аутоиммунный тиреоидит; АТ-ТПО — антитела к тиреопероксидазе; АТФ — аденозинтрифосфат; ВтГ — вторичный гипотиреоз; КР — клинические рекомендации; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; СГ — субклинический гипотиреоз; свТ4 — свободный тироксин; Т3 — трийодтиронин; Т4 — тироксин; ТРГ — тиреотропин-рилизинг-гормон; ТТГ — тиреотропный гормон; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЩЖ — щитовидная железа; ATA — American Thyroid Association; ETA — European Thyroid Association.
Ожирение — хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани, угрожающим здоровью, и один из основных факторов риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Формируется при длительном несоответствии поступления энергии её расходу на фоне генетической предрасположенности, особенностей пищевого поведения, сна, физической активности и среды.
Генетическое, церебральное, эндокринное либо ятрогенное. Диагностический поиск определяется клиническими признаками; одного индекса массы тела (ИМТ) для установления причины недостаточно.
Датированные данные КР: в Российской Федерации в 2016 году избыточная масса тела выявлялась у 62,0% взрослых, ожирение — у 26,2%. В исследовании ЭССЕ-РФ среди лиц 25–64 лет из 11 регионов распространённость ожирения составила 29,7%: 30,8% у женщин и 26,6% у мужчин. Эти оценки отражают периоды исследований, а не текущую распространённость.
Риск повышают семейная предрасположенность, гиперкалорийное питание, низкая физическая активность, недостаток сна, психосоциальные факторы и лекарственные средства, способствующие прибавке массы тела.
Индекс массы тела (ИМТ):
По этиологии: первичное; вторичное — генетическое, церебральное, эндокринное или ятрогенное.
Стадирование по осложнениям: избыточная масса тела — ИМТ 25–29,9 без осложнений; стадия 0 — ИМТ ≥30 без осложнений; стадия 1 — ИМТ ≥25 и хотя бы одно умеренное осложнение; стадия 2 — ИМТ ≥25 и хотя бы одно тяжёлое осложнение.
Для лиц монголоидной расы границы I/II/III степени: ≥27,5/≥32,5/≥37,5 кг/м².
Индекс массы тела (ИМТ) указывают числом.
Специфические жалобы могут отсутствовать. Выявляют одышку, снижение переносимости нагрузки, боли в суставах, повышение артериального давления, потливость, нарушения менструального цикла или эректильную дисфункцию.
Обязательный скрининг симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): храп, остановки дыхания во сне, утренние головные боли, ночные пробуждения, сухость во рту после сна, дневная сонливость.
В анамнезе уточняют динамику веса, питание и активность, прошлые попытки лечения, лекарства, желчнокаменную болезнь, панкреатит, вирусные гепатиты и сердечно-сосудистые события.
Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ) оценивают совместно.
Диагностический критерий ожирения у взрослого — ИМТ ≥30 кг/м². Специальная универсальная балльная шкала для постановки диагноза КР не требуется; тяжесть определяют степенью ожирения и осложнениями.
Индекс массы тела (ИМТ) определяет показания вместе с осложнениями.
Сибутрамин противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, декомпенсированной сердечной недостаточности, аритмиях, цереброваскулярных и окклюзионных сосудистых заболеваниях; контролировать давление и пульс. Орлистат противопоказан при мальабсорбции, холестазе, остром панкреатите и заболеваниях с диареей.
Не применяют при медуллярном раке щитовидной железы/множественной эндокринной неоплазии 2 типа; учитывают ограничения при тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, гастропарезе, воспалительных заболеваниях кишечника и панкреатите в анамнезе. Решение принимает врач по инструкции и КР.
Индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ) и осложнения определяют ступень лечения.
Бариатрическая хирургия после неэффективных консервативных мер, обычно в 18–60 лет: ИМТ >40 независимо от заболеваний либо ИМТ >35 с тяжёлыми заболеваниями, улучшаемыми снижением веса (сахарный диабет 2 типа, болезни суставов, синдром обструктивного апноэ сна — СОАС). Снижение ИМТ ниже 35 во время подготовки не отменяет ранее установленные показания.
Не рекомендуется при беременности, активной язвенной болезни, ремиссии онкологического заболевания <5 лет, тяжёлых психических/аддиктивных расстройствах, угрожающем жизни состоянии и тяжёлой необратимой органной недостаточности. Выбор операции и оценка риска проводятся мультидисциплинарной командой.
Оценить жизненно важные функции, осложнения и принимаемые препараты; продолжить безопасные немедикаментозные меры; организовать профильную консультацию.
Задерживать неотложную помощь из-за обследования ожирения; самостоятельно назначать или менять рецептурные препараты для снижения веса; применять гормоны щитовидной железы при эутиреозе, диуретики или непроверенные средства как лечение ожирения.
КР №28_3: специальные методы реабилитации не предусмотрены. При нарушениях, мешающих физическим упражнениям, требуется врач физической и реабилитационной медицины и персонализированная программа активности продолжительностью не менее 12 недель.
Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуются ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и тромбопрофилактика нефракционированным либо низкомолекулярным гепарином; схему и дозу выбирает стационар.
После снижения ≥5% удерживать результат 1–2 года: взвешивание не реже 1 раза в неделю, эукалорийное сбалансированное питание, сохранение/расширение аэробной активности, регулярные консультации эндокринолога, диетолога и психотерапевта/психиатра.
При назначении лекарств на прегравидарном этапе информировать о контрацепции. При подготовке к бариатрии и 12–24 месяца после операции рекомендована контрацепция.
Пожизненное наблюдение. Диетолог: через 1–2 недели, каждые 3 месяца в первый год, не менее 2 раз во второй, затем ежегодно. Контролировать витамин B12, железо, фолат, кальций, витамин D, тиамин, медь и цинк.
С 3–4-й недели: кальций 1500–1800 мг/сут + колекальциферол** 800 МЕ/сут с дальнейшей коррекцией; с 6–8-й недели — ≥100 мг элементарного железа/сут. 25-гидроксивитамин D и кальций — не реже раза в 6 месяцев; двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия через 2 года. #Урсодезоксихолевая кислота** перорально 500–1000 мг в течение 6 месяцев во время снижения веса.
Осложнения включают сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени, желчнокаменную болезнь, остеоартрит, репродуктивные нарушения, депрессию и снижение качества жизни.
Клинически значимое снижение веса улучшает метаболические показатели и течение ряда осложнений; ожирение остаётся хроническим рецидивирующим заболеванием, поэтому после успешного снижения требуется долгосрочное наблюдение.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 01.12.2025: условно допускает длительное применение препаратов на основе глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) взрослым с ожирением, кроме беременных. Взрослым, получающим такую терапию, также может быть предложено интенсивное поведенческое вмешательство с питанием и физической активностью; уверенность доказательств для этой рекомендации низкая. Руководство охватывает лираглутид, семаглутид и тирзепатид; это не означает их автоматическую взаимозаменяемость или регистрацию по российским показаниям.
Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO), обновление 2026: выбор фармакотерапии связывает не только с ожидаемым снижением веса, но и с профилем осложнений — сахарным диабетом 2 типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью, синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), остеоартритом колена и метаболически ассоциированной стеатотической болезнью печени/стеатогепатитом. Российская карточка следует зарегистрированным схемам КР №28_3; международные препараты и приоритеты приведены отдельно.
ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; СОАС — синдром обструктивного апноэ сна; КР — клинические рекомендации; МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения; ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1; EASO — European Association for the Study of Obesity.
# — применение вне зарегистрированных показаний согласно КР; ** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в обозначениях КР. Дозы, показания и ограничения требуют индивидуального врачебного решения.
Болезнь Грейвса — наиболее частая причина тиреотоксикоза в регионах с достаточным потреблением йода; ежегодная заболеваемость составляет около 20–30 на 100 000. Общая распространённость тиреотоксикоза оценивается в 1,2–1,6%, явного — 0,5–0,6%, субклинического — 0,7–1,0%. Болезнь Грейвса встречается преимущественно у женщин, пик приходится на 30–60 лет; пожизненный риск оценивается примерно в 3% у женщин и 0,5% у мужчин.
Источник: КР МЗ РФ 270_2, раздел 1.3 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
При болезни Грейвса стимулирующие антитела к рецептору ТТГ активируют тиреоциты, усиливая синтез гормонов и рост щитовидной железы. Важны генетическая предрасположенность и факторы среды, включая курение, стресс и беременность. При узловом/многоузловом токсическом зобе причиной служит функциональная автономия тиреоидной ткани, особенно в йододефицитных регионах и старшем возрасте. Реже тиреотоксикоз связан с тиреоидитом, избытком йода, лекарствами, передозировкой левотироксина или экстратиреоидной продукцией гормонов.
Источник: КР МЗ РФ 270_2, раздел 1.2 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Источник: КР МЗ РФ 270_2, раздел 1.5 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Источник: КР МЗ РФ 270_2, раздел 1.6 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Источник: КР МЗ РФ 270_2, раздел 2 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Тиреотоксический криз (шкала ≥45) — лечение в ОРИТ:
Источник: КР МЗ РФ 270_2, раздел 1.5–1.6 и 3 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
Источник: КР МЗ РФ 270_2, раздел 5 (официальный рубрикатор; проверено 16.07.2026).
▸ Пример 1. Женщина 32 лет, болезнь Грейвса, ФП, лечение тиамазолом. Жалобы 3 мес: сердцебиение, похудание 6 кг при хорошем аппетите, раздражительность, дрожь рук. ЧСС 128/мин неритмично. ЭКГ: фибрилляция предсердий. ТТГ <0,01, свТ4 42 пмоль/л, АТ-рТТГ 8,6 МЕ/л. УЗИ: объем ЩЖ 26 мл, диффузная гиперваскуляризация. Тактика: тиамазол 40 мг/сут + метопролол 100 мг/сут (контроль ЧСС при ФП). Ривароксабан 20 мг (CHA₂DS₂-VASc 1 балл — женский пол). Через 5 нед: свТ4 19 пмоль/л, ЧСС 74/мин, самостоятельная кардиоверсия в синусовый ритм. Тиамазол снижен до 15 мг/сут. Курс 18 мес. Через 18 мес: АТ-рТТГ 0,9 МЕ/л (норма), ТТГ 1,4 мМЕ/л → тиамазол отменён. Наблюдение: ТТГ каждые 3 мес × 1 год. Через 2 года — рецидив: АТ-рТТГ 6,2 МЕ/л → направлена на ¹³¹I.
▸ Пример 2. Мужчина 58 лет, тиреотоксический криз (шкала 60 баллов) после экстренной операции. ИБС, принимал амиодарон 200 мг/сут. После экстренной аппендэктомии — гипертермия 39,8°C, ЧСС 148/мин, делирий, АД 160/80. ТТГ <0,01, свТ4 68 пмоль/л. Шкала Бурха–Вартофски: температура 38,9–39,4°C (20) + ЧСС ≥140 (25) + нарушение сознания умеренное (20) = 65 баллов → тиреотоксический криз. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз (тип 2 — деструктивный: сцинтиграфия ↓ захват). Лечение: (1) Преднизолон 60 мг/сут (тип 2 — ГКС первая линия). (2) Тиамазол 40 мг/сут (дополнительно, тип 2 vs 1 неочевиден). (3) Пропранолол 80 мг × 4 р/сут через НГЗ. (4) Парацетамол + физическое охлаждение. Амиодарон продолжен (нет замены при жизнеугрожающей аритмии). Через 72 ч: температура 37,6°C, ЧСС 94/мин, сознание ясное. Через 3 нед: ТТГ 0,15, свТ4 18 пмоль/л. Преднизолон постепенно отменён.
O10.0 — существовавшая ранее эссенциальная; O10.1 — кардиоваскулярная; O10.2 — почечная; O10.3 — кардиоваскулярная и почечная; O10.4 — вторичная; O10.9 — неуточнённая гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. O11 — ПЭ на фоне хронической гипертензии.
O12.0 — вызванные беременностью отёки; O12.1 — протеинурия; O12.2 — отёки с протеинурией без гипертензии. O13 — гестационная гипертензия. O14.0 — ПЭ от лёгкой до умеренной; O14.1 — тяжёлая; O14.2 — HELLP-синдром (КР отмечает, что код сейчас не включён в МКБ-10); O14.9 — неуточнённая ПЭ. O15.0 — эклампсия во время беременности; O15.1 — в родах; O15.2 — после родов; O15.9 — неуточнённая по срокам. O16 — неуточнённая гипертензия у матери.
Карточка охватывает диагностику и ведение гипертензивных расстройств во время беременности, родов и до 28 суток после родов.
Артериальная гипертензия (АГ): систолическое артериальное давление (САД) ≥140 и/или диастолическое (ДАД) ≥90 мм рт. ст. — среднее минимум двух измерений на одной руке с интервалом 15 минут. Хроническая АГ выявлена до беременности/до 20 недель и обычно сохраняется >42 дней после родов. Гестационная АГ возникает после 20 недель без значимой протеинурии.
Преэклампсия (ПЭ) — АГ после 20 недель в сочетании с протеинурией либо хотя бы одним признаком полиорганной недостаточности. Эклампсия — судороги на фоне ПЭ при отсутствии другой причины. HELLP-синдром — гемолиз, повышение печёночных ферментов и тромбоцитопения; это потенциально смертельное проявление ПЭ.
Удаление плаценты прекращает основной патогенетический стимул, однако клиническое ухудшение возможно и после родов; поэтому родоразрешение не отменяет интенсивного наблюдения.
Гипертензивные расстройства осложняют 5–10% беременностей, ПЭ — 2–8%. По данным КР, в России в 2022 году отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства регистрировали с частотой 85,2 на 1000 родов.
Раннее начало ПЭ — до 34 недель — связано с более высоким риском материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Эклампсия возможна до родов, в родах и после родов, включая позднюю послеродовую форму до 28 суток.
Указывают вид гипертензивного расстройства, тяжесть, срок беременности, органную дисфункцию, состояние плода и осложнения.
До 25% пациенток не имеют симптомов-предвестников эклампсии; нормальное или умеренно повышенное АД в отдельный момент не исключает судорожного осложнения.
Знак # в КР обозначает применение вне зарегистрированных показаний; решение принимает врач с соблюдением установленного порядка.
Безотлагательное родоразрешение: экстренно — при кровотечении, подозрении на ПОНРП или острой гипоксии плода. Неотложно после стабилизации — при стойкой головной боли/нарушении зрения, постоянной эпигастральной боли с тошнотой/рвотой, прогрессировании печёночной или почечной дисфункции, эклампсии, неконтролируемой АГ, тромбоцитах <100×10⁹/л, патологической КТГ, нулевом/реверсном кровотоке, ЗРП <5-го перцентиля с патологией перфузии либо выраженном маловодии после 30 недель.
Токсичность магния: уровень магния определить при частоте дыхания <16/мин, диурезе <35 мл/ч на протяжении 4 часов, снижении коленных рефлексов или рецидиве судорог. При исчезновении рефлексов прекратить инфузию до их восстановления; при угнетении дыхания прекратить инфузию и дать кислород; при остановке дыхания/сердца — 10% #кальция глюконат 10 мл в/в за 10 минут, интубация/ИВЛ и реанимация. При диурезе <100 мл за 4 часа без клинической токсичности — снизить до 0,5 г/ч; при олиго-/анурии магний отменить. При подтверждённой почечной недостаточности начать заместительную почечную терапию по показаниям.
Срок: умеренная ПЭ/ГАГ 24+0–33+6 недель — исходно выжидательно при стабильных матери и плоде; родоразрешение предпочтительно в 37+6 недель. Тяжёлая ПЭ: 22–24 недели — прекращение жизнеугрожающей беременности, а при отсутствии жизнеугрожающей ситуации — родоразрешение через естественные пути; 25+0–33+6 недель — пролонгирование возможно только в центре III группы при стабильности; ≥34 недель — подготовка и родоразрешение. При контролируемой хронической АГ — индукция в 38–39 недель. Способ родов определяется акушерской ситуацией; ПЭ сама по себе не означает обязательное кесарево сечение.
Раздел реабилитации действующей КР обозначен как «не применимо». После стабилизации активность, тромбопрофилактика и восстановление определяются способом родоразрешения, тяжестью органной дисфункции и акушерским протоколом.
Пациентке и семье нужны разъяснения о риске повторного ухудшения после родов, послеродовой депрессии, правилах домашнего контроля АД и симптомах, требующих немедленного обращения.
NICE NG133 (последнее содержательное обновление — апрель 2023) также использует пороги 140/90 и 160/110 мм рт. ст., рекомендует лечение при сохраняющемся АД >140/90 с целью около 135/85 и PlGF-тестирование при подозрении на преждевременную ПЭ с 20 до 36⁶ недель.
Для профилактики NICE предлагает ацетилсалициловую кислоту 75–150 мг с 12 недель до родов при одном высоком либо более чем одном умеренном факторе риска. Российская КР №637_2 конкретизирует 150 мг/сут до 36 недель для группы высокого риска. Международный раздел не заменяет российский маршрут и регистрационные ограничения препаратов.
АГ — артериальная гипертензия; АД — артериальное давление; АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; аГУС — атипичный гемолитико-уремический синдром; ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии; ГАГ — гестационная АГ; ДАД/САД — диастолическое/систолическое АД; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание; ЗРП — задержка роста плода; ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких; КАФС — катастрофический антифосфолипидный синдром; КР — клинические рекомендации; КС — кесарево сечение; КТ/МРТ — компьютерная/магнитно-резонансная томография; КТГ — кардиотокография; НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты; ОПП — острое повреждение почек; ОРИТ/ПИТ — отделение/палата интенсивной терапии; ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; ПЭ — преэклампсия; РДС — респираторный дистресс-синдром; ТМА — тромботическая микроангиопатия; ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; УЗИ — ультразвуковое исследование; ХАГ — хроническая АГ; ХБП — хроническая болезнь почек; ADAMTS13 — металлопротеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда; HELLP — гемолиз, повышение печёночных ферментов, низкие тромбоциты; NICE — National Institute for Health and Care Excellence; PlGF — плацентарный фактор роста; PRES — синдром задней обратимой энцефалопатии; sFlt-1 — растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1; SpO₂ — насыщение крови кислородом.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. В российской КР используется рубрика N80:
Код отражает локализацию, но не тяжесть боли, репродуктивный прогноз или объём необходимой операции. При сочетанном поражении диагноз должен описывать все клинически значимые локализации (§1.4 КР).
Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, подобная эндометрию, располагается вне полости матки. Очаги связаны с хроническим воспалением, фиброзом, спайками, болью и возможным нарушением фертильности; течение может быть бессимптомным.
Эндометриоз не является инфекцией и не равнозначен злокачественной опухоли. Доброкачественный характер не исключает инфильтративный рост, поражение органов и рецидивирование (§1.1–1.2 КР).
Авторская схема по §1.2 КР. Ретроградная менструация встречается и без эндометриоза, поэтому сама по себе не объясняет развитие заболевания. Выраженность боли не обязана соответствовать объёму видимых очагов.
Источник: §1.5 КР. Классификация Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов (AAGL, 2021) дополнительно отражает хирургическую сложность. Стадии аденомиоза и стадии наружного эндометриоза не следует смешивать.
Примеры учебные. В реальном диагнозе указывают сторону, размеры и дату исследования, поражение кишечника/мочевых путей, осложнения, способ подтверждения, предшествующие вмешательства и репродуктивную задачу. Не добавляют неподтверждённую стадию или бесплодие только из-за наличия эндометриоза.
Нормальный осмотр, нециклическая боль или отсутствие сильной боли не исключают эндометриоз. Не существует обязательного диагностического порога «боль не менее 5/10»; ждать шесть месяцев для начала обследования не требуется (§1.6, §2 и §6 КР).
Перед вмешательством на яичниках оценивают овариальный резерв: антимюллеров гормон (АМГ) и число антральных фолликулов; по КР повторная оценка — через 3–6 месяцев после операции. Гистероскопия проводится по внутриматочным показаниям, а не как универсальный тест на наружный эндометриоз. МРТ не является обязательной для каждой пациентки и не требует контраста во всех случаях (§2, §7 КР).
Индекс фертильности при эндометриозе (EFI, Endometriosis Fertility Index) — послеоперационная оценка вероятности наступления беременности без вспомогательных репродуктивных технологий. Диапазон 0–10: более высокий балл означает более благоприятный прогноз, но не гарантирует беременность. Без операционных данных достоверно рассчитать индекс нельзя.
AFS — классификация Американского общества фертильности; LF — Least Function, минимальная сохранная функция придатков. При LF=0 и других пограничных ситуациях не экстраполируют шкалу самостоятельно: требуется оценка репродуктолога. Источники: приложение Г КР и оригинальная публикация Adamson–Pasta. Не переводят EFI в точный процент без соответствующей номограммы, срока наблюдения и клинического контекста.
При образовании яичника различают эндометриому, функциональную/геморрагическую кисту и опухоль. Атипичные признаки, изменение структуры и образование после менопаузы требуют отдельной оценки; одного CA‑125 для разграничения недостаточно. Сопутствующая причина боли может сохраняться даже после удаления эндометриоидных очагов.
Пример проверенного режима для взрослых — диеногест: 2 мг внутрь 1 раз в сутки непрерывно, без перерывов между упаковками; продолжительность определяет врач. Препарат не является контрацептивом; при необходимости используют негормональный метод. До начала исключают беременность; при беременности не применяют, при грудном вскармливании не рекомендуют. Не совмещают с гормональными контрацептивами. Противопоказания включают активные венозные тромбозы, некоторые сердечно-сосудистые, печёночные и гормонозависимые опухолевые заболевания, неуточнённое вагинальное кровотечение; полный перечень — в инструкции. Возможны нерегулярные/усиленные кровотечения, в том числе с анемией при аденомиозе. Источник дозы и ограничений — официальная инструкция производителя, а не экстраполяция на все гестагены.
Аденомиоз: медикаментозное лечение боли/кровотечения; органосохраняющая операция по показаниям и репродуктивным планам. Гистерэктомию обсуждают при тяжёлых симптомах и неэффективности иных подходов после завершения репродуктивных планов. Она устраняет аденомиоз удалённой матки, но не гарантирует исчезновения внеутеринных очагов или всей тазовой боли. Удаление яичников не является автоматическим дополнением.
Особые группы: до 18 лет — совместное ведение с педиатром и детским/подростковым гинекологом; российская КР не рекомендует агонисты ГнРГ до 18 лет. После менопаузы новое образование требует профильной оценки. При показаниях к менопаузальной гормональной терапии КР рекомендует непрерывный комбинированный режим даже после гистерэктомии; изолированные эстрогены не следует назначать автоматически. Основные источники: §3 и §7 КР.
Авторский алгоритм по §2–7 и приложению Б КР. Наблюдение без операции допустимо только после оценки конкретной клинической ситуации; подозрительное образование или органная обструкция требуют отдельной тактики.
Плановая госпитализация по §6 КР связана с необходимостью стационарного обследования или лечения; само наличие хронической боли не означает обязательной госпитализации каждой пациентки.
Источник: §4 КР. Поддержка направлена на функцию и качество жизни; нельзя обещать устранение очагов диетой, упражнениями или физиопроцедурами.
КР рекомендует динамическое амбулаторное наблюдение при глубоком поражении кишечника/мочевых путей, а также при эндометриомах более 3 см, если операция противопоказана или пациентка отказалась. Это положение само по себе не означает обязательную операцию при любой кисте более 3 см. Единого графика УЗИ и визитов для всех нет; CA‑125 не используют как универсальный ежегодный тест рецидива (§5, §7).
Физическая активность и сбалансированное питание поддерживают общее здоровье, но гарантированного способа первичной профилактики нет. Рецидив возможен после операции; улучшение на терапии не равнозначно окончательному излечению.
Прогноз зависит от локализации, возраста, резерва, сопутствующих причин бесплодия, прежних операций и доступности специализированной помощи. Эндометриоз не следует представлять как облигатный предрак: абсолютное увеличение онкологического риска невелико; при этом атипичные образования и новые очаги после менопаузы нельзя игнорировать (§3.5–3.6 КР).
Российский документ: ниже сохранены существенные различия формулировок КР №259_2. Они требуют клинического контекста, а не выбора одного предложения для всех пациенток.
Международные положения приведены для сопоставления, а не как автоматическая замена российской КР или инструкции препарата. При расхождении тактику документированно согласуют с профильным специалистом и пациенткой; карточка не разрешает это разночтение за лечащего врача.
УЗИ — ультразвуковое исследование; МРТ — магнитно-резонансная томография; АМГ — антимюллеров гормон; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон; ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии; EFI — индекс фертильности при эндометриозе; rASRM — пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины; ESHRE — Европейское общество репродукции человека и эмбриологии.
Схемы — авторская переработка источников на русском языке. Они не воспроизводят операционные изображения и не заменяют полный текст КР, инструкции препаратов и индивидуальное решение врача.
F32 — депрессивный эпизод: F32.0 — лёгкий (F32.00 без соматических симптомов, F32.01 с ними); F32.1 — средний (F32.10 без соматических симптомов, F32.11 с ними); F32.2 — тяжёлый без психотических симптомов; F32.3 — тяжёлый с психотическими симптомами; F32.8 — другие депрессивные эпизоды; F32.9 — неуточнённый депрессивный эпизод.
F33 — рекуррентное депрессивное расстройство (РДР): F33.0 — текущий лёгкий эпизод; F33.1 — средний; F33.2 — тяжёлый без психоза; F33.3 — тяжёлый с психозом; F33.4 — ремиссия; F33.8 — другие РДР; F33.9 — неуточнённое РДР. Карточка относится к взрослым пациентам; первичная диагностическая оценка и постановка диагноза проводятся врачом-психиатром.
Депрессивный эпизод (ДЭ) — аффективное расстройство, для которого типичны сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергии, повышенная утомляемость и падение активности.
РДР характеризуется повторными депрессивными эпизодами без самостоятельных эпизодов гипомании, мании или смешанного аффективного эпизода в анамнезе. Терапевтическая резистентность — отсутствие достаточного эффекта двух последовательных адекватных курсов монотерапии антидепрессантами разных фармакологических групп.
Единственная доказанная причина не установлена. КР описывает мультифакторное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов; моноаминовая гипотеза — только одна из патофизиологических моделей.
По данным федерального статистического наблюдения, приведённым в КР, в России в 2022 году зарегистрировано 79,3 пациента с униполярной депрессией на 100 000 населения против 72,3 в 2018 году. КР указывает распространённость РДР около 6% среди мужчин и до 15% среди женщин; повторные эпизоды отмечаются у значительной части пациентов. Регистрационная статистика не отражает истинную распространённость из-за недовыявления и различий обращаемости.
Соматический синдром: не менее 4 из 8 признаков — выраженная ангедония и отсутствие эмоциональной реактивности, раннее пробуждение, ухудшение утром, объективная психомоторная заторможенность/ажитация, снижение аппетита, потеря ≥5% массы за месяц, снижение либидо. При 2–3 резко выраженных признаках кодирование синдрома также возможно для лёгкого/среднего эпизода.
В диагнозе фиксируют единичное или рекуррентное течение, тяжесть, психотические и соматические симптомы, ремиссию; отдельно описывают суицидальный риск и смешанные черты. Наличие мании/гипомании требует пересмотра униполярного диагноза.
Возможны тревога, отчаяние, раздражительность, ажитация, злоупотребление алкоголем, ипохондрические жалобы и «маскированная» под соматическое заболевание депрессия. Психотический эпизод может включать бред вины, обнищания или грозящей катастрофы, обвиняющие голоса и ступор.
Основа диагноза — клинико-психопатологическое обследование врачом-психиатром. Уточняют длительность, число предшествующих эпизодов, функционирование, манию/гипоманию и смешанные симптомы, психотические проявления, употребление психоактивных веществ (ПАВ), лекарства, травмы/инфекции мозга, соматические заболевания и семейный анамнез.
Лабораторных или инструментальных тестов, подтверждающих ДЭ/РДР, нет. Перед терапией КР рекомендует оценить соматические риски: развёрнутый общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкозу, креатинин, общий белок, билирубин, аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу и липидный обмен; в стационаре эти базовые исследования повторяют не реже 1 раза в месяц. При впервые выявленном эпизоде либо по показаниям — тиреотропный гормон, свободные Т3 и Т4.
При первичном обследовании/госпитализации определяют поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg), антитела к вирусу гепатита C, ВИЧ-1/2 и бледной трепонеме; далее — каждые 12 месяцев. До терапии КР предусматривает консультации терапевта, невролога, офтальмолога и, для женщин, акушера-гинеколога; женщинам фертильного возраста без надёжной контрацепции — тест на беременность. При терапии литием контролируют его концентрацию в крови, при антипсихотиках — пролактин. Электрокардиограмма и нейрофизиологические/нейровизуализационные исследования выполняются при клинических или анамнестических показаниях, а не для подтверждения депрессии.
Шкалы дополняют, но не заменяют клинический диагноз: шкала Гамильтона (HDRS-17): 0–7 — норма, 8–13 — лёгкая, 14–18 — средняя, 19–22 — тяжёлая, >23 — крайне тяжёлая депрессия. MADRS: 0–6 — норма, 7–19 — лёгкая, 20–34 — средняя, >34 — тяжёлая. HCL-33 применяют для скрининга гипоманий в анамнезе.
Цель купирующей терапии — полная ремиссия. Препарат и метод выбирает врач с учётом тяжести, суицидального риска, психоза, тревоги/ажитации, сна, соматических заболеваний, взаимодействий, беременности, прошлого ответа и риска передозировки.
Амбулаторно. Возможны психотерапия, психообразование и социально-реабилитационные методы без фармакотерапии. Если выбран антидепрессант: СИОЗС, вортиоксетин или агомелатин; #трава зверобоя — только после оценки взаимодействий и противопоказаний.
СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, вортиоксетин или агомелатин; ТЦА обычно второй выбор из-за переносимости и токсичности. Психотерапия сочетается с фармакотерапией.
Предпочтительно стационар. Без психоза: СИОЗСН или миртазапин, затем ТЦА; при высоком суицидальном риске учитывать токсичность передозировки и рассмотреть раннюю ЭСТ.
Только стационар: с первых дней антидепрессант широкого спектра действия в сочетании с атипичным антипсихотиком; при необходимости быстрого эффекта — ЭСТ.
| Препарат | Стартовая доза | Диапазон, мг/сут |
|---|---|---|
| Сертралин | 50 мг/сут | 50–200 |
| Флуоксетин | 20 мг/сут | 20–80 |
| Эсциталопрам | 10 мг/сут | 10–20 |
| Венлафаксин | 75 мг/сут | 75–375; >225 — в стационаре |
| Дулоксетин | 60 мг/сут | 60–120 |
| Миртазапин | 15–30 мг/сут | 15–45 |
| Вортиоксетин | 10 мг/сут | 10–20 |
| Агомелатин | 25 мг/сут | 25–50; контролировать показатели функции печени |
Важно: дозы приведены для обучения и не являются назначением. В острой фазе требуется минимум еженедельная оценка состояния, ответа, нежелательных явлений, приверженности и суицидального риска. Эффект обычно развивается через 3–4 недели, иногда к 6–8-й неделе.
Пристальное наблюдение → экстренная помощь → госпитализация; тяжёлый психотический эпизод: антидепрессант + атипичный антипсихотик; рассмотреть раннюю ЭСТ.
Подтвердить критерии, исключить БАР/ПАВ/органическую причину → выбрать терапию по тяжести и предпочтениям пациента.
Сохранить эффективную дозу → продолженная терапия 4–6 месяцев → при РДР противорецидивное лечение ≥3–5 лет.
Проверить диагноз, БАР, дозу, приверженность и коморбидность → повысить дозу до максимальной переносимой или сменить антидепрессант.
Лёгкий или средний ДЭ при низком суицидальном риске — в психоневрологическом диспансере/центре психического здоровья. Врач первичного звена выявляет симптомы, прямо спрашивает о суицидальных мыслях, оценивает соматические причины и направляет к психиатру.
Тяжёлый ДЭ с психотическими симптомами или без них; высокий суицидальный риск при любой тяжести; небезопасное микросоциальное окружение и риск резкого ухудшения.
На профилактическом этапе рекомендуются психотерапия, психообразование пациента и родственников, восстановление социальных и трудовых навыков. Основные задачи: приверженность длительной терапии, распознавание ранних признаков рецидива и нежелательных явлений, регулярный мониторинг и восстановление функционирования.
Наиболее изучены когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия. Физические упражнения могут применяться как дополнительный нелекарственный метод, но не заменяют основную терапию при среднем/тяжёлом эпизоде или высоком риске.
При адекватной купирующей и продолженной терапии возможно полное восстановление. Прогноз ухудшают тяжесть, психоз, суицидальность, смешанные черты, коморбидность, повторные эпизоды, остаточные симптомы и низкая приверженность.
NICE NG222 (опубликована 29.06.2022; точечные обновления до декабря 2025) оценивает тяжесть как континуум симптомов, длительности и нарушения функционирования. Для менее тяжёлой депрессии NICE не предлагает антидепрессант как рутинную первую линию, если это не осознанное предпочтение пациента; для более тяжёлой — среди первых вариантов рассматривает сочетание когнитивно-поведенческой терапии с антидепрессантом.
NICE рекомендует оценить эффект и нежелательные явления через 2–4 недели; первый контроль после назначения антидепрессанта обычно проводят в течение 2 недель, а в возрасте 18–25 лет или при суицидальном риске — через 1 неделю. Это международный контекст, а не замена КР Минздрава РФ.
В январе 2026 года NICE провёл внеочередной надзор по внутривенному кетамину при резистентной депрессии и решил не обновлять NG222: долгосрочная эффективность, безопасность и оптимальные режимы остаются неопределёнными.
NICE NG222 — рекомендации ↗ · история обновлений ↗ · надзор NICE 2026 ↗
АД — антидепрессант; АВП — антипсихотический препарат второго поколения; БАР — биполярное аффективное расстройство; ГГН-ось — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось; ДЭ — депрессивный эпизод; ИПТ — интерперсональная психотерапия; КПТ — когнитивно-поведенческая психотерапия; ПАВ — психоактивные вещества; РДР — рекуррентное депрессивное расстройство; СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; ТЦА — трициклические антидепрессанты; ЭСТ — электросудорожная терапия; HDRS — шкала Гамильтона для оценки депрессии; MADRS — шкала Монтгомери—Асберг; HCL-33 — опросник гипомании; C-SSRS — Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений. Знак # — применение вне зарегистрированных показаний/режима по маркировке КР.
Острый пиелонефрит — острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки, преимущественно интерстициальной ткани.
Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) — малоинвазивная установка наружного дренажа в полостную систему почки. Симптом Пастернацкого — болезненность при поколачивании в области почки с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.
При осложнённом пиелонефрите спектр дополнительно включает Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Providencia spp., стафилококки и грибы. Гематогенное инфицирование возможно при обструкции и у ослабленных или иммунокомпрометированных пациентов.
КР приводит заболеваемость 15–39 на 10 000 населения; осложнённые формы составляют около 35%. Заболеваемость выше у молодых женщин, а после 65 лет показатели мужчин и женщин сближаются. В течение года после первого эпизода повторный острый пиелонефрит возникает приблизительно у 10% женщин и 6% мужчин.
Отражают первичный/вторичный характер, сторону, стадию, причину нарушения уродинамики, осложнения и сопутствующие состояния, влияющие на тактику.
Пример: «Вторичный острый обструктивный пиелонефрит справа на фоне камня верхней трети мочеточника; серозная стадия; гидронефроз».
При хронической болезни почек оценивают клиренс эндогенного креатинина и скорость клубочковой фильтрации. При аллергии на йодсодержащий контраст КР допускает сцинтиграфию почек и мочевыделительной системы.
Диагноз основывают на сочетании клиники (боль в пояснице/костовертебральном углу, обычно лихорадка и возможная дизурия), лабораторных признаков (преимущественно лейкоцитурия и бактериурия) и характерных изменений по УЗИ или КТ. При обструктивной форме анализ мочи может оставаться без изменений.
Специальные шкалы и опросники КР не предусматривает. Системы оценки сепсиса используют по соответствующим рекомендациям, но они не заменяют подтверждение источника инфекции и визуализацию обструкции.
Парентеральный старт показан при невозможности приёма внутрь, неэффективности лечения или факторах риска множественной лекарственной устойчивости. Если доля фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) штаммов E. coli превышает 10%, КР рекомендует начально аминогликозид или карбапенем до получения чувствительности.
Посев и чувствительность требуют деэскалации/коррекции схемы. После улучшения через 72 часа парентерального лечения неосложнённой формы переходят внутрь на тот же препарат или его группу. При продуцентах БЛРС пиперациллин + тазобактам может быть альтернативой карбапенему; при резистентности к стартовой терапии используют карбапенем, кроме эртапенема, а при неэффективности карбапенемов — цефтазидим + авибактам.
КР рекомендует максимально широкий спектр с почечным выведением: особенно офлоксацин**/левофлоксацин**, аминогликозиды или цефалоспорины I–IV поколения, но исключает цефотаксим**, цефтриаксон** и цефоперазон. Обязательно учитывать антиретровирусные и иные взаимодействия.
При нейтропении на фоне уросепсиса — цефтазидим** или карбапенем + ванкомицин**. При госпитальном полирезистентном возбудителе — цефтазидим** отдельно либо с амикацином**.
При любой выраженности хронической почечной недостаточности КР не рекомендует аминогликозиды и гликопептиды. Дозы всех препаратов корректируют по функции почек и инструкции.
После восстановления пассажа мочи и при отсутствии ограничений КР рекомендует поддерживать диурез: обычно 2000–2500 мл жидкости/сут. Объём индивидуализируют при сердечной/почечной недостаточности. Маркировка КР: ** — препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Внутренний стент — первичный способ восстановления пассажа; при невозможности — ЧПНС. Устранение камня обычно выполняют после купирования инфекции и подготовки, ориентировочно через 3–4 недели, а не одновременно с экстренной декомпрессией.
При невозможности малоинвазивного дренирования или ухудшении на фоне адекватной терапии и работающей нефростомы показана открытая операция. Нефрэктомию рассматривают при разрушении >2/3 паренхимы, сосудистом тромбозе, множественных сливных карбункулах, нефункционирующей почке, крайне тяжёлом или эмфизематозном процессе.
Плановая госпитализация предусмотрена для коррекции анатомических/функциональных нарушений, удаления дренажей и катетеров и лечения значимой сопутствующей патологии. При тяжёлом состоянии необходимы уролог, интенсивная терапия и контроль источника инфекции.
Специальные методы медицинской реабилитации КР не предусматривает. После стабилизации возвращение к активности индивидуализируют; физиотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия и санаторно-курортное лечение не должны представляться как рекомендованные КР методы лечения острого пиелонефрита.
Критерии выписки: нормализация температуры и анализа крови, уменьшение лейкоцитурии и отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевых путей.
При своевременном восстановлении оттока и активной терапии прогноз обычно благоприятный. Прогрессирование способно привести к утрате функции почки и угрожающему жизни септическому состоянию.
Европейская ассоциация урологов (EAU), 2026: актуальная редакция требует раннего разделения системной ИМП с/без факторов риска и визуализации для исключения неотложной урологической патологии; фторхинолоны эмпирически не применяют в урологическом отделении или после их использования за последние 6 месяцев. В отличие от КР РФ №9_3, EAU требует начать эмпирический антибиотик без задержки, параллельно устранению обструкции; при критическом состоянии/предполагаемой обструкции приводит, например, имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов с последующей деэскалацией.
Американское общество инфекционных болезней (IDSA), 2025: при осложнённой ИМП, включая пиелонефрит, эмпирический выбор начинают с тяжести/сепсиса, затем учитывают прежние посевы, антибиотики, аллергию и взаимодействия. При клиническом ответе предлагаются 5–7 дней фторхинолона или 7 дней иного эффективного препарата. Однако исследования обычно исключали постоянные катетеры, тяжёлый сепсис, иммуносупрессию, абсцесс, ХБП, полную обструкцию и урологические операции — этим пациентам срок индивидуализируют; мужчинам с предполагаемым острым бактериальным простатитом может требоваться 10–14 дней. Это не заменяет российские длительности 7–14 дней из КР №9_3.
Сокращения: БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра; ИМП — инфекция мочевыводящих путей; КОЕ — колониеобразующая единица; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; СРБ — С-реактивный белок; УЗИ — ультразвуковое исследование; ХБП — хроническая болезнь почек; ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия; EAU — European Association of Urology; IDSA — Infectious Diseases Society of America.
N17 — острая почечная недостаточность: N17.0 — с тубулярным некрозом; N17.1 — с острым кортикальным некрозом; N17.2 — с медуллярным некрозом; N17.8 — другая; N17.9 — неуточнённая. Термин КР — острое повреждение почек (ОПП); код уточняют по установленной причине и морфологическому варианту.
ОПП — остро возникшее (часы–дни) повреждение или снижение функции почек продолжительностью до 7 суток. Диагноз устанавливают при наличии хотя бы одного критерия KDIGO: 1) прирост сывороточного креатинина ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) за 48 часов; 2) креатинин ≥1,5 исходного уровня, возникший или предполагаемо возникший за предшествующие 7 суток; 3) диурез <0,5 мл/кг/ч в течение ≥6 часов.
Нарушение функции/структуры почек, сохраняющееся 7–90 суток, относят к острой болезни почек (ОБП), более 90 суток — к хронической болезни почек (ХБП). ОПП, разрешившееся в пределах 48 часов, называют транзиторным; сохраняющееся 48 часов–7 суток — персистирующим.
Преренальное ОПП: истинная гиповолемия, вазодилатация/сепсис, снижение сердечного выброса, нарушение почечной ауторегуляции лекарствами. Ренальное: ишемическое или токсическое повреждение канальцев, гломерулонефрит/васкулит, острый интерстициальный нефрит, сосудистое поражение (ТМА, эмболия/тромбоз), рабдомиолиз, синдром лизиса опухоли. Постренальное: обструкция мочевых путей, включая двустороннюю или обструкцию единственной функционирующей почки.
Механизмы часто сочетаются. Длительная гипоперфузия может перейти в структурное повреждение; поэтому «преренальное» состояние не следует считать безобидным.
Авторская схема по КР РФ №302_1 и KDIGO 2012.
Частота резко зависит от популяции и способа выявления: ОПП особенно распространено у госпитализированных пациентов, при сепсисе, шоке, больших операциях, травме, ожогах и в отделении реанимации. Риск выше при ХБП, сахарном диабете, сердечной/печёночной недостаточности, пожилом возрасте, онкологическом заболевании и одновременном воздействии нескольких нефротоксических факторов. Даже кратковременное ОПП связано с большей госпитальной летальностью и последующим риском ХБП.
Стадию устанавливают по наиболее тяжёлому из креатининового и диуретического критериев. Отдельно указывают причину (преренальная/ренальная/постренальная), транзиторное или персистирующее течение, наличие ОБП/ХБП и потребность в ЗПТ.
Авторская схема по KDIGO 2012 и КР РФ №302_1.
В диагнозе фиксируют стадию и оба доступных критерия, предполагаемую/подтверждённую причину, осложнения, фоновые ХБП и системное заболевание, проведённое дренирование или ЗПТ.
ОПП может протекать при сохранённом диурезе и выявляться только по динамике креатинина. Возможны олигурия/анурия, отёки, прибавка массы, одышка и влажные хрипы, гипертензия, тошнота, слабость, спутанность сознания, аритмия, уремический перикардит. Симптомы причины: гиповолемия, инфекция/сепсис, сердечная недостаточность, колика/задержка мочи, сыпь и артралгии, мышечная боль и тёмная моча.
Фракционная экскреция натрия/мочевины, натрий и осмоляльность мочи — лишь дополнительные признаки: диуретики, сепсис, ХБП и контраст снижают их специфичность.
Авторский диагностический алгоритм по КР РФ №302_1 и KDIGO 2012.
Обязательная шкала — KDIGO 1–3 (раздел 05). Исходный креатинин берут из достоверных прежних данных; обратный расчёт допустим только как явно обозначенное приближение. В нестабильном состоянии расчётная СКФ по формулам для равновесного креатинина ненадёжна и не должна использоваться как единственный ориентир дозирования.
Ежедневно документируют: максимальный креатинин и его тренд, почасовой/суточный диурез, кумулятивный баланс и массу, K⁺ и КЩС, признаки уремии, причину и экспозиции нефротоксинов. SOFA/APACHE оценивают общую тяжесть в ОРИТ, но не заменяют KDIGO и клиническое решение о ЗПТ.
Предпочтительны кристаллоиды; при больших объёмах учитывают риск гиперхлоремического ацидоза. Синтетические гидроксиэтилкрахмалы при критическом состоянии/ОПП не используют. Петлевые диуретики не предотвращают ОПП, не ускоряют восстановление и не заменяют ЗПТ; их применяют только для контроля перегрузки при остаточном диурезе. Конкретную болюсную или инфузионную схему фуросемида подбирают в стационаре по исходной терапии, ответу, объёму, электролитам и риску ототоксичности; отсутствие ответа не должно задерживать ЗПТ. Энтеральное питание предпочтительно; выраженное ограничение белка ради отсрочки диализа недопустимо.
ЭКГ и повторный K⁺. При изменениях ЭКГ: 10% кальция глюконат 30 мл или 10% кальция хлорид 10 мл внутривенно с повторной оценкой (осторожно при дигоксине). Для перемещения K⁺ в клетку: инсулин короткого действия 10 ЕД внутривенно (или 0,1 ЕД/кг, максимум 10 ЕД) + 25–50 г глюкозы; контролировать глюкозу несколько часов. Дополнительно сальбутамол ингаляционно 5–20 мг. Бикарбонат — при значимом метаболическом ацидозе, не рутинно. При рефрактерной/жизнеугрожающей гиперкалиемии — экстренная ЗПТ.
Начать экстренно при рефрактерной гиперкалиемии (особенно >6 ммоль/л с ЭКГ-изменениями), диуретикорезистентном отёке лёгких/перегрузке с гипоксемией, тяжёлом рефрактерном ацидозе (ориентир КР pH <7,15), уремическом перикардите/энцефалопатии/кровоточивости, некоторых диализируемых интоксикациях и метформин-ассоциированном лактат-ацидозе. В КР абсолютными ориентирами также названы мочевина >35,7 ммоль/л и тяжёлая гипермагниемия >4 ммоль/л при анурии и исчезновении глубоких рефлексов, но решение принимают по всей клинике и динамике.
Нестабильному пациенту/при отёке мозга чаще выбирают продлённую или непрерывную ЗПТ; стабильному возможен интермиттирующий гемодиализ. Для непрерывной ЗПТ целевая доставленная доза эффлюента 20–25 мл/кг/ч; назначенная доза обычно должна учитывать простои. Антикоагуляцию выбирают по риску кровотечения и противопоказаниям; при необходимости метод возможен без системной антикоагуляции.
Сначала оценить пользу исследования и риск: необходимое экстренное контрастное исследование не отменяют только из-за ОПП, если промедление опаснее. Использовать минимально достаточный объём низко- или изоосмолярного контраста, исключить гиповолемию, избегать повторной экспозиции и нефротоксинов. Высокорисковому пациенту — индивидуальная внутривенная гидратация изотоническим раствором до/после процедуры с учётом сердечной недостаточности и перегрузки; бикарбонат не доказал превосходства над 0,9% NaCl. N-ацетилцистеин и профилактическая ЗПТ рутинно не показаны. При активном ОПП метформин приостанавливают и возобновляют после повторной оценки функции почек.
Off-label: в этой краткой карточке схемы вне зарегистрированных показаний не предлагаются. Если в конкретной ситуации требуется off-label препарат, это фиксируют отдельно и соблюдают информированное согласие и локальный порядок; символ # должен сопровождать такое назначение.
Авторские схемы по КР РФ №302_1 и KDIGO 2012.
Обсудить ЗПТ с нефрологом до развития жизнеугрожающих осложнений при прогрессирующем ОПП, если диурез <200 мл за 12 часов; мочевина >30 ммоль/л; нарастает ацидоз при pH <7,25; масса увеличилась >10% вследствие задержки жидкости; возникает угроза отёка лёгких; развиваются или прогрессируют внепочечные органные дисфункции у тяжёлого или коморбидного пациента; требуется удаление диализируемого токсина. Это контекстные показания для своевременного решения, а не автоматические изолированные триггеры.
Любой красный флаг из раздела 07; KDIGO 2–3; быстро растущий креатинин; анурия/выраженная олигурия; K⁺ ≥6 ммоль/л; ацидоз, гипоксемия или перегрузка; системное заболевание с активным осадком; беременность; трансплантированная или единственная почка.
ЭКГ, K⁺/креатинин/КЩС, глюкоза, общий анализ мочи — если это не задерживает помощь; отменить очевидные нефротоксины, не назначать эмпирически большие объёмы жидкости или высокие дозы диуретика без оценки объёмного статуса. При гиперкалиемии с ЭКГ-изменениями начать неотложную терапию. Нефролога привлекают безотлагательно при неясной причине, активном осадке/протеинурии, KDIGO 2–3, ХБП C4–C5, трансплантате, рецидиве или неполном восстановлении.
После стабилизации — постепенное восстановление физической активности и питания с учётом сердечно-сосудистого статуса, саркопении и остаточной дисфункции почек. Обучить пациента контролю АД/массы и признакам дегидратации, перегрузки, уменьшения мочи; выдать письменный перечень временно отменённых препаратов и правила их возобновления. После длительной ОРИТ/ЗПТ оценить слабость, питание, когнитивный и психологический статус; подключить мультидисциплинарную реабилитацию.
Осложнения: гиперкалиемия и аритмии, ацидоз, перегрузка/отёк лёгких, уремическая энцефалопатия и перикардит, кровоточивость, инфекции, лекарственная токсичность, нарушение питания. Прогноз ухудшают более высокая стадия, длительность и повторность ОПП, сепсис/полиорганная недостаточность, положительный баланс жидкости, исходная ХБП и потребность в ЗПТ. После эпизода повышен риск ОБП/ХБП, терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых событий и смерти, даже если креатинин формально вернулся к исходному.
КР РФ №302_1 используют диагностические критерии и стадии KDIGO. Международный стандарт также подчёркивает серийный креатинин и диурез, поиск обратимой причины, отказ от нефротоксинов, индивидуальное решение о ЗПТ и наблюдение после эпизода. Российская КР приводит числовые абсолютные/относительные ориентиры ЗПТ; их применяют вместе с клиникой и динамикой, а не как изолированные триггеры. Для практики в РФ приоритет имеют российская КР, зарегистрированная инструкция препарата и локальные маршруты; проект международного обновления используется только как контекст.
Хроническая болезнь почек (ХБП) — персистирующее в течение трех месяцев или более поражение почек вследствие различных этиологических факторов, анатомической основой которого является замещение нормальных структур фиброзом с развитием дисфункции.
Диагноз устанавливают при персистирующих ≥3 месяцев маркерах повреждения почек и/или расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73 м². Однократно выявленное необратимое структурное изменение при визуализации или морфологическом исследовании также может подтверждать хроническое поражение.
Независимо от причины уменьшение числа действующих нефронов усиливает гиперфильтрацию и внутриклубочковую гипертензию; альбуминурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, воспаление и фиброз поддерживают дальнейшее снижение функции.
ХБП выявляется примерно у 10% населения мира. В российских исследованиях, приведённых в КР, признаки дисфункции почек отмечались у 36% лиц старше 60 лет, у 16% лиц трудоспособного возраста и у 26% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Распространенность заместительной почечной терапии значительно ниже истинной распространенности ХБП, поскольку многие пациенты умирают от сердечно-сосудистых осложнений до терминальной стадии.
Категории рСКФ: С1 — >90; С2 — 60–89; С3а — 45–59; С3б — 30–44; С4 — 15–29; С5 — <15 мл/мин/1,73 м². С1–С2 без иных маркеров повреждения почек сами по себе не подтверждают ХБП.
Суточная экскреция альбумина: А0 (оптимальная) — <10 мг/сут; А1 (повышенная) — 10–29 мг/сут; А2 — 30–299 мг/сут; А3 — 300–1999 мг/сут; А4 — ≥2000 мг/сут.
Отношение альбумин/креатинин мочи (ACR): А1 — <30 мг/г; А2 — 30–300 мг/г; А3 — >300 мг/г; А4 — >2200 мг/г. В прогностической матрице категории объединены: А1 <30, А2 30–300, А3–А4 >300 мг/г.
Стадия записывается как сочетание причины, категории рСКФ и альбуминурии; при заместительной терапии добавляют Д (диализ) или Т (трансплантация).
Формулировка «ХБП» не заменяет этиологический диагноз: сначала указывают заболевание/синдром, затем категорию СКФ и альбуминурии.
С1–С3а часто протекают бессимптомно; ранними признаками служат альбуминурия/протеинурия и снижение рСКФ. Возможны изменение цвета и объема мочи, никтурия, гематурия, артериальная гипертензия и отеки.
При прогрессировании появляются слабость, снижение аппетита, тошнота, зуд, одышка, признаки гипергидратации, анемии, минерально-костных и электролитных нарушений. Энцефалопатия, серозит, отек лёгких, тяжелая гиперкалиемия и декомпенсированный ацидоз — жизнеугрожающие проявления С5.
При ХБП С3б–С5Д и ограничении повседневной активности врач-нефролог информирует о пользе регулярной аэробной нагрузки; программу подбирают по сердечно-сосудистому риску и функциональному состоянию. На С4–С5Д реабилитация может проводиться в стационаре и амбулаторно, включая физическую, нутритивную и психологическую поддержку, обучение уходу за диализным доступом и самоконтролю. Санаторно-курортное лечение не заменяет нефрологическое наблюдение и назначается только индивидуально при отсутствии противопоказаний.
Для практики в РФ основной источник — КР МЗ РФ 469_3 (2024). KDIGO 2024 сохраняет международную классификацию G1–G5 и A1–A3, тогда как российская КР дополнительно выделяет А4 и детализирует диапазон <30 мг/сут, а также задает собственные маршруты госпитализации и наблюдения. Международный документ используют как контекст, а назначения выполняют по российской КР и зарегистрированным инструкциям.
ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ/рСКФ — скорость/расчетная скорость клубочковой фильтрации; ОПП — острое повреждение почек; ТПН — терминальная почечная недостаточность.
АД/САД/ДАД — артериальное/систолическое/диастолическое давление; АГ — артериальная гипертензия; СД2 — сахарный диабет 2 типа; РАС — ренин-ангиотензиновая система.
иАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II; БКК — блокатор кальциевых каналов; АМКР — антагонист минералокортикоидных рецепторов; иНГЛТ-2 — ингибитор натрий-глюкозного котранспортёра 2; ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1.
ЗПТ — заместительная почечная терапия; ГД/ГДФ/ПД — гемодиализ/гемодиафильтрация/перитонеальный диализ; АВ-доступ — артериовенозный доступ.
МКН-ХБП — минеральные и костные нарушения при ХБП; БЭН — белково-энергетическая недостаточность; иПТГ — интактный паратиреоидный гормон; ЩФ — щелочная фосфатаза; TSAT — насыщение трансферрина железом.
ОАК/ОАМ — общий анализ крови/мочи; УЗИ — ультразвуковое исследование; КТ/МРТ — компьютерная/магнитно-резонансная томография; CKD-EPI 2009 / CKD-EPI «Цистатин C» 2012 — формулы расчета СКФ по креатинину / цистатину C; K/Na/Ca/P — калий/натрий/кальций/фосфор; KDIGO — Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
Карточка относится к взрослым пациентам с камнями почки и мочеточника; камни мочевого пузыря в КР №7_2 не рассматриваются.
Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.
Риск повышают семейный анамнез, раннее начало, рецидивы, единственная почка, хроническая болезнь почек (ХБП), гиперпаратиреоз, метаболический синдром, болезни кишечника/бариатрические операции, тубулопатии, генетические заболевания, анатомические аномалии, жаркий климат и некоторые лекарства.
МКБ — распространённое урологическое заболевание с высокой склонностью к рецидиву. По данным КР, повторное камнеобразование отмечается до 50% случаев за 5 лет и до 75% за 20 лет; индивидуальная метафилактика может примерно вдвое уменьшить риск рецидива.
Указывают сторону, локализацию, размер/число и состав (если известен), наличие обструкции, гидронефроза, инфекции, почечной колики, единственной почки, ХБП и ранее выполненных вмешательств. Пример: «МКБ: камень нижней трети правого мочеточника 6 мм, обструктивный гидронефроз I степени, почечная колика».
Первичная оценка: уточнить семейный анамнез, сопутствующие болезни и литогенные препараты, прежние операции на мочевой системе и желудочно-кишечном тракте, инфекции и эпизоды камневыделения; выполнить пальпацию живота и поясничной области.
При высоком риске рецидива: расширенное исследование крови — креатинин, мочевина, мочевая кислота, кальций с альбумином или ионизированный кальций, фосфор, магний, натрий, калий, хлориды, 25-гидроксивитамин D (25-OH витамин D) и паратиреоидный гормон; биохимия суточной мочи с оценкой объёма и экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов, калия, фосфора и креатинина.
Повторный анализ состава нужен при рецидиве вопреки профилактике, раннем рецидиве после полного удаления или позднем рецидиве после длительного периода без камней.
Диагноз устанавливают по анамнезу, жалобам, лабораторным и инструментальным данным; наиболее надёжный критерий — визуализация конкремента при КТ.
Исключают пиелонефрит без камня, инфаркт почки, папиллярный некроз, опухоль/сгусток мочевых путей, заболевания позвоночника и мышц, аппендицит, дивертикулит, кишечную непроходимость, панкреатит, билиарную колику, аневризму аорты, перекрут яичка, внематочную беременность и острые гинекологические состояния.
Первая линия — нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак**, индометацин или ибупрофен** с учётом противопоказаний; при недостаточном эффекте — трамадол**. При почечной недостаточности диклофенак может дополнительно снижать клубочковую фильтрацию.
При камне мочеточника ≤7 мм без показаний к операции возможно назначение селективного α1-адреноблокатора вне зарегистрированных показаний: #тамсулозин** 0,4 мг 1 раз/сут, #доксазозин** 4 мг/сут, #теразозин 10 мг/сут, #алфузозин** 10 мг/сут или #силодозин 8 мг/сут — до 28 дней. Отменить раньше при инфекции, рефрактерной колике или ухудшении функции почки; при отсутствии миграции к 28-м суткам перейти к активному удалению. При беременности α1-адреноблокаторы не применяют.
Цитратные смеси или натрия гидрокарбонат** с целевым pH мочи 6,8–7,2 и самоконтролем pH 3 раза/сут. Косвенные признаки: плотность ≤600 HU, рентгеннегативность, исходный pH <5,5. Контроль КТ/УЗИ через месяц; при уменьшении объёма — продолжить 2 месяца и переоценить. Обструктивный камень растворяют только после дренирования.
Специальная медицинская реабилитация КР не регламентирована. После вмешательства режим и возврат к нагрузкам определяет уролог. Главные задачи — контроль удаления/отхождения фрагментов, инфекции и функции почек, восстановление обычной активности и ранний переход к метафилактике.
Высокорисковым пациентам выполняют расширенное исследование крови и суточной мочи не ранее чем через 3–4 недели после удаления/отхождения камня и дренажей; эффективность вмешательств впервые оценивают через 3–6 месяцев, затем не реже 1 раза в 6 месяцев. Терапия зависит от состава и нарушения: коррекция pH цитратами/натрия гидрокарбонатом**; аллопуринол** 100–300 мг/сут при гиперурикемии/гиперурикурии после неэффективной диеты, а при его недостаточной эффективности или противопоказаниях — фебуксостат 80 мг/сут; #гидрохлоротиазид** 25–50 мг 1 раз/сут при гиперкальциурии >8 ммоль/сут либо 5–8 ммоль/сут после неэффективности диеты и/или подщелачивания, с контролем электролитов и кожи.
Высокий риск — наблюдение уролога пожизненно; после операции без остаточных фрагментов и без высокого риска — 5 лет. Всем наблюдаемым — УЗИ почек ежегодно.
Европейская ассоциация урологов (EAU) в редакции 2026 также ставит нестероидные противовоспалительные препараты в первую линию обезболивания и требует срочной декомпрессии инфицированной обструкции. Для почечного камня >2 см предпочтительна ПНЛ. Отличие, важное для чтения источников: EAU наиболее уверенно рекомендует α-блокаторы при дистальных камнях мочеточника 5–10 мм (off-label), тогда как КР РФ №7_2 формулирует отбор как камень мочеточника ≤7 мм без показаний к операции. В российской практике применяют критерии КР МЗ РФ.
МКБ — мочекаменная болезнь; КТ — компьютерная томография; УЗИ — ультразвуковое исследование; ХБП — хроническая болезнь почек; ДУВЛ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия; ТУЛ — трансуретральная уретеролитотрипсия; ТНЛ — трансуретральная нефролитотрипсия; ПНЛ — перкутанная нефролитотрипсия; EAU — Европейская ассоциация урологов; HU — единицы Хаунсфилда. Знак # — применение вне зарегистрированных показаний согласно КР; ** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в обозначениях КР.
КР МЗ РФ №7_2, «Мочекаменная болезнь» ↗ · Официальные структурированные данные КР ↗ · EAU Guidelines on Urolithiasis 2026 ↗ · EAU 2026: изменения ↗
Подагра — хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией, обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами.
Гиперурикемия — обязательный фактор риска, но не синоним подагры: повышение мочевой кислоты без кристаллов и клинических проявлений само по себе диагноз подагры не подтверждает.
Риск повышают мужской пол, возраст, семейный анамнез, ожирение, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек (ХБП), алкоголь, красное мясо/морепродукты, фруктозосодержащие напитки, тиазидные и петлевые диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты**, циклоспорин**, такролимус** и некоторые противотуберкулёзные препараты.
Подагра — наиболее распространённый воспалительный артрит. По данным КР, мировая стандартизированная заболеваемость составляет около 91 случая на 100 000 человеко-лет, распространённость — около 511 на 100 000. Пик заболеваемости у мужчин приходится на 40–50 лет, у женщин — на постменопаузальный период. Часто сочетается с артериальной гипертензией, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической болезнью почек.
Указывают течение (интермиттирующее или хроническое), текущую фазу (острый артрит/межприступный период), наличие хронического артрита и тофусов, поражённые суставы, функциональные ограничения, уровень мочевой кислоты и ключевую коморбидность. Пример: «Идиопатическая подагра, интермиттирующее течение, острый артрит I плюснефалангового сустава справа, бестофусная форма».
Перед ингибиторами интерлейкина-1 исключают туберкулёз и далее повторяют скрининг каждые 6 месяцев; женщинам фертильного возраста перед уратснижающей терапией проводят тест на беременность.
Критерий включения Американской коллегии ревматологов / Европейского альянса ассоциаций ревматологов (ACR/EULAR) 2015: хотя бы один эпизод боли, припухлости или болезненности периферического сустава/бурсы. Достаточный критерий: кристаллы МУН в синовиальной жидкости или тофусе — диагноз классифицируется без подсчёта. Если их не выявили/не исследовали, суммируют клинические, лабораторные и визуализационные признаки; ≥8 баллов позволяет классифицировать заболевание как подагру.
Первая линия — колхицин, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) или глюкокортикоид с выбором по коморбидности и взаимодействиям.
Профилактические альтернативы: #напроксен 250 мг 2 раза/сут, мелоксикам 7,5 мг/сут или преднизолон** 7,5 мг/сут. НПВП не назначают при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске. При длительном колхицине каждые 2–3 месяца — осмотр, общий и биохимический анализы крови и креатинкиназа.
КР рекомендует ведение ревматологом; терапевт или врач общей практики может вести пациента как исключение при консультативной и организационной поддержке ревматолога.
Образовательные программы и школы пациента повышают приверженность и вероятность достижения целевой мочевой кислоты. В острую фазу — разгрузка болезненного сустава; после стихания воспаления — постепенное восстановление объёма движений и дозированная физическая нагрузка. Удаление тофусов показано при компрессии нервов; эндопротезирование/артродез — при стойкой боли и выраженном структурно-функциональном повреждении после неэффективной УСТ.
Плановая вакцинация рекомендована: возможная провокация атаки не является основанием отказываться от вакцин. При беременности аллопуринол** и фебуксостат не рекомендуются; тактику согласуют с ревматологом и акушером-гинекологом.
Стойкое достижение целевой мочевой кислоты растворяет кристаллы, уменьшает тофусы и со временем прекращает атаки; лечение приступа без постоянной УСТ не изменяет естественное течение болезни.
Последняя опубликованная рекомендация Американской коллегии ревматологов (ACR) по лечению подагры — 2020: стратегия treat-to-target с целью <6 мг/дл, низкая стартовая доза аллопуринола и противовоспалительная профилактика при начале УСТ. Рекомендации Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) 2023 по визуализации кристаллических артропатий подтверждают роль УЗИ и двухэнергетической КТ. Российская КР №936_1 новее и предписывает постоянную УСТ всем пациентам сразу после установления диагноза; в российской практике приоритет имеют её дозы и маршрутизация.
ACR — Американская коллегия ревматологов; EULAR — Европейский альянс ассоциаций ревматологов; АЛТ/АСТ — аланинаминотрансфераза/аспартатаминотрансфераза; ДЭКТ — двухэнергетическая компьютерная томография; МУН — моноурат натрия; НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортёр 2-го типа; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; УЗИ — ультразвуковое исследование; УСТ — уратснижающая терапия; ХБП — хроническая болезнь почек. Знак # — применение вне зарегистрированных показаний согласно КР; ** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в обозначениях КР.
КР МЗ РФ №936_1 «Идиопатическая подагра» ↗ · Официальные структурированные данные КР ↗ · ACR Gout Guideline 2020 ↗ · EULAR 2023: визуализация кристаллических артропатий ↗ · ACR/EULAR 2015: классификационные критерии ↗
Органное поражение, активность, течение и осложнения отражают в клинической формулировке.
СКВ — системное аутоиммунное ревматическое заболевание с непредсказуемым полиорганным течением, стойкими либо быстро меняющимися проявлениями и чередованием обострений и ремиссий.
Инсоляция, инфекции, курение и отдельные лекарства способны провоцировать дебют или обострение, но не являются единственной причиной болезни.
По КР РФ распространённость в мире приблизительно 50–100 на 100 000 взрослых; в РФ — 9,0–20,6 на 100 000 в зависимости от региона, заболеваемость — 0,3–1,66 на 100 000. Женщины молодого и среднего возраста болеют примерно в 10 раз чаще мужчин. Течение и прогноз зависят от своевременного распознавания органного поражения, подавления активности и профилактики осложнений лечения.
Обострение: увеличение SLEDAI-2K/SELENA-SLEDAI более чем на 3 балла между визитами; шкала помогает стандартизировать оценку, но не заменяет анализ тяжести конкретного органного поражения.
Формула: после входного ANA/АНФ ≥1:80 сложить только максимальный балл каждого из 10 доменов. Классификационный порог — ≥10 при наличии хотя бы одного клинического критерия и отсутствии более вероятного объяснения.
Сумма весов 24 строго определённых клинических и лабораторных признаков за предшествующие 10 дней; это не произвольная «общая оценка тяжести». Пороги: 0 / 1–4 / 5–10 / >10.
Важное разночтение внутри КР: приложение EULAR/ACR правильно указывает входной титр ≥1:80, тогда как общий диагностический текст КР упоминает АНФ >1:160. Для подсчёта EULAR/ACR используют ≥1:80; клинический диагноз не сводят к одному титру.
SLICC/DI оценивает необратимое повреждение, сохраняющееся ≥6 месяцев (если для пункта не указано иначе). Активность SLEDAI-2K и повреждение SLICC/DI — разные сущности.
СРБ, лихорадка и цитопении не специфичны. У пациента на иммуносупрессии ухудшение нельзя автоматически считать обострением: сначала активно исключают инфекцию и лекарственную токсичность.
Цель: ремиссия или низкая активность, предупреждение обострений и необратимого повреждения при минимально возможной токсичности. Схему определяет ревматолог с учётом ведущего органа, тяжести, инфекции, беременности и планов фертильности.
Установленную иммуносупрессию и ГК не отменять резко без согласования; при лихорадке организовать срочную оценку инфекции и связаться с ревматологом.
Во время беременности: оценка по адаптированному индексу SLEPDAI и обследование минимум в каждом триместре, чаще при ВН, АФС/стойких АФЛ, анти-Ro/SSA или анти-La/SSB. Циклофосфамид в целом избегают, но КР допускает #циклофосфамид 500 мг каждые 2 недели (2–5 циклов) только при жизнеугрожающем состоянии в конце II–III триместра по коллегиальному решению; это исключительная, а не рутинная схема.
Вакцинацию, профилактику остеопороза, скрининг шейки матки и другие возрастные программы планируют с учётом иммуносупрессии. По КР взрослым сексуально активным женщинам рекомендован ежегодный скрининг рака шейки матки.
Прогноз улучшился, но определяется ранним поражением почек/ЦНС, инфекциями, тромбозами, сердечно-сосудистыми событиями и накопленным повреждением. Нормализация одного лабораторного маркера не равна полной ремиссии.
Регистрационное разночтение: КР называет показание обинутузумаба «находящимся на регистрации», но активный ВН класса III/IV с V классом или без него у взрослых в комбинации с иммуносупрессивной терапией одобрен в РФ в августе 2025 года. Это не распространяется автоматически на СКВ без нефрита: заявка на такое расширение подана 29.05.2026, решение ожидается.
ANA/АНФ: порог ≥1:80 относится к входному критерию EULAR/ACR 2019; он не превращает критерии в диагностический тест и не оправдывает скрининг бессимптомных людей.
Сокращения: ACR — Американская коллегия ревматологов; ANA/АНФ — антинуклеарные антитела/антинуклеарный фактор; BAFF/BLyS — B-клеточный активирующий фактор; EULAR — Европейский альянс ревматологических ассоциаций; IFN-I — интерферон типа I; ISN/RPS — Международное общество нефрологов/Общество почечной патологии; SLEDAI-2K — индекс активности СКВ; SLEPDAI — адаптированный индекс активности СКВ при беременности; SLICC/DI — индекс повреждения; SPF — фактор защиты от солнца; АФЛ — антифосфолипидные антитела; АФС — антифосфолипидный синдром; ВН — волчаночный нефрит; ГИБП — генно-инженерный биологический препарат; ГК — глюкокортикоиды; ГХ — гидроксихлорохин; КР — клинические рекомендации; ОАК/ОАМ — общие анализы крови/мочи; ОКТ — оптическая когерентная томография; рСКФ — расчётная скорость клубочковой фильтрации; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — C-реактивный белок; ХБП — хроническая болезнь почек; ЦНС — центральная нервная система; ЭКГ/ЭхоКГ — электрокардиография/эхокардиография.
Карточка предназначена для обучения и навигации по КР. Конкретные дозы и комбинации требуют проверки инструкции, функции органов, инфекционного и репродуктивного риска; # — применение вне инструкции, если оно так обозначено в КР.
Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.
Минимальная травма — падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или ещё меньшее воздействие. Тяжёлый остеопороз — остеопороз с патологическим переломом тела позвонка, бедренной кости либо множественными переломами независимо от минеральной плотности кости.
В России среди лиц ≥50 лет остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, остеопения — у 43% и 44% соответственно. Около 14 млн человек имеют остеопороз, ещё 20 млн — снижение минеральной плотности кости до уровня остеопении.
Типичны переломы проксимального отдела бедренной кости, тел позвонков и лучевой кости. Смертность в первый год после перелома бедренной кости составляет 12–40%; каждый третий выживший теряет способность к самообслуживанию.
Следствие эндокринного, ревматического, гематологического, почечного, желудочно-кишечного заболевания, гипогонадизма, иммобилизации либо лекарственной терапии, особенно глюкокортикоидов.
По клиническому состоянию выделяют остеопороз без перелома, осложнённый патологическим переломом и тяжёлый остеопороз. Остеопения по денситометрии является фактором риска, но не отдельным диагнозом остеопороза.
Указывают первичный/вторичный тип и причину, соответствующий код M81, критерий установления диагноза, локализацию минимального T-критерия, наличие и локализацию патологических переломов, риск по инструменту оценки риска переломов (FRAX) и сопутствующие факторы падений.
До патологического перелома заболевание обычно бессимптомно. Перелом позвонка может проявляться острой или хронической болью в спине, снижением роста, грудным кифозом, уменьшением расстояния между рёбрами и гребнями подвздошных костей, невозможностью полностью распрямиться.
Развёрнутый общий анализ крови; общий и ионизированный кальций, альбумин, креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации, неорганический фосфор, магний, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза и 25-гидроксивитамин D [25(OH)D]. Дополнительные исследования — по предполагаемой вторичной причине.
Низкий риск → образ жизни; промежуточный/оранжевая зона → DXA и повторный расчёт с минеральной плотностью шейки бедра; высокий риск → диагноз и лечение. При выявленном T≤−2,5 после оранжевой зоны лечение назначают без повторного FRAX.
T-критерий применяют у женщин после менопаузы и мужчин >50 лет: норма ≥−1, остеопения от −1 до −2,5, остеопороз ≤−2,5. У более молодых используют Z-критерий; ≤−2,0 означает «ниже ожидаемого для возраста» и сам по себе диагноз не устанавливает.
Все препараты для лечения остеопороза назначают в сочетании с элементарным кальцием 500–1000 мг/сут и колекальциферолом** минимум 800 МЕ/сут. Кальций предпочтительно получать с пищей, препарат добавляют при недостаточном поступлении. При 25(OH)D ≤20 нг/мл: оптимально колекальциферол** 50 000 МЕ/нед до 8 недель, затем 800–4000 МЕ/сут.
Последовательность: после терипаратида или ромосозумаба обязательно перейти на бисфосфонат либо деносумаб. Деносумаб не отменяют без следующего антирезорбтивного препарата: таблетированный бисфосфонат — через 6 месяцев, золедроновая кислота** — примерно через 8 месяцев после последней инъекции. Нельзя заменять деносумаб** монотерапией терипаратидом** из-за потери МПК; при неэффективности деносумаба КР допускает добавление терипаратида, а не прямую замену.
Маркировка КР: ** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; # — применение вне зарегистрированных показаний.
Эндокринолог/ревматолог — впервые выявленный, вторичный, тяжёлый или неэффективно леченный остеопороз; гериатр — пациенты >75 лет. Плановая госпитализация: ≥2 перелома позвонков, один перелом позвонка + внепозвоночный либо патологический перелом у пациента <50 лет.
После перелома — ранняя безопасная активизация, оценка падений и индивидуальная программа лечебной физкультуры. Умеренные силовые упражнения, тренировка равновесия, пилатес, тай-чи и плавание улучшают мышечную силу и координацию; при тяжёлом кифозе — без дополнительного отягощения под контролем специалиста.
При боли и гиперкифозе возможен ортез, если он уменьшает боль и улучшает активность; снимать на ночь, длительное применение >8–12 недель нежелательно из-за мышечной атрофии.
Корректируют зрение, ортостатическую гипотензию, саркопению и препараты, ухудшающие равновесие; дома устраняют скользкие покрытия, провода и плохое освещение, устанавливают поручни, при необходимости используют трость/ходунки.
При остеопорозе без перелома после ответа (T-критерий ≥−2,0 и нет новых переломов) возможен перерыв бисфосфоната на 1–2 года. При тяжёлом остеопорозе лечение продолжают длительно; «каникулы» для деносумаба не применяются.
Неэффективность: ≥2 новых патологических перелома; потеря минеральной плотности ≥4% в бедре или ≥5% в позвонках при двух последовательных измерениях; изменение маркёров <30% вместе с потерей плотности. Проверяют приверженность, вторичные причины и меняют терапию.
Национальная группа по разработке рекомендаций по остеопорозу Великобритании (NOGG), 2024: у женщин после менопаузы и мужчин ≥50 лет с фактором риска рекомендует проводить оценку инструментом риска переломов (FRAX); при промежуточном риске измеряет минеральную плотность, при высоком/очень высоком — лечит и использует двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) для выбора препарата и исходного контроля. Очень высокий риск требует рассмотрения специализированной оценки и анаболической терапии первой линией.
NOGG допускает паузу 18–36 месяцев после 5 лет перорального или 3 лет внутривенного бисфосфоната только при более низком риске. Деносумаб нельзя задерживать/отменять без плана последующей антирезорбтивной терапии. Эти принципы согласуются с КР РФ, но пороги FRAX применяют по российской модели.
Endocrine Society: после ромосозумаба или терипаратида обязательна антирезорбтивная терапия; ромосозумаб не выбирают при высоком сердечно-сосудистом риске. Российская КР строже: инфаркт или инсульт в анамнезе указан как противопоказание.
Сокращения: БФ — бисфосфонаты; ВОП — врач общей практики; DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; FRAX — инструмент оценки риска переломов; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; МПК — минеральная плотность кости; ОАК — общий анализ крови; ПТГ — паратиреоидный гормон; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; CTX — С-концевой телопептид коллагена I типа; P1NP — N-терминальный пропептид проколлагена I типа; SD — стандартное отклонение; RANK/RANKL/OPG — рецептор активатора ядерного фактора κB / его лиганд / остеопротегерин.
Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов. Развитие заболевания определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета. Ввиду гетерогенности патогенетических механизмов РА рассматривается как клинико-иммунологический синдром с широким спектром фенотипов и эндотипов.
Этиология. Точная причина неизвестна. Ключевое значение имеет комбинация факторов:
Патогенез. Под влиянием внешних триггеров (например, курения) происходит посттрансляционная модификация белков — цитруллинирование. Цитруллинированные белки презентируются Т-лимфоцитам, что запускает активацию В-лимфоцитов и выработку аутоантител — ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Образующиеся иммунные комплексы депонируются в синовиальной оболочке суставов, индуцируя хронический синовит (воспаление синовиальной оболочки). Синовиальная оболочка гиперплазируется, трансформируясь в паннус — агрессивную грануляционную ткань, которая инвазирует в хрящ и подлежащую кость. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6) — активирует остеокласты через систему RANKL (лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа B), приводя к локальному остеопорозу и костным эрозиям.
Распространенность РА в популяции составляет от 0,5% до 1,0%. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 2:1 до 3:1. Пик манифестации заболевания приходится на возраст 40–50 лет у женщин, у мужчин заболевание чаще манифестирует в более старшем возрасте. Без адекватной терапии 50% пациентов теряют трудоспособность в течение первых 3–5 лет от момента дебюта заболевания.
Клиническая классификация РА включает оценку следующих параметров:
Суставной синдром. Характерно симметричное поражение суставов.
Внесуставные (системные) проявления. Развиваются чаще у серопозитивных пациентов.
Лабораторная диагностика:
Инструментальная диагностика:
Для верификации диагноза используются классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года (American College of Rheumatology / European Alliance of Associations for Rheumatology). Критерии применяются при наличии у пациента синовита (припухлости) как минимум одного сустава, не связанного с другими нозологиями. Диагноз РА считается определенным при сумме баллов ≥ 6 из 10.
Рассчитывается по 4 параметрам на основании оценки 28 суставов (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные суставы с двух сторон):
DAS28 = 0,56 × √ЧБС + 0,28 × √ЧПС + 0,70 × ln(СОЭ) + 0,014 × ООЗП
Интерпретация: DAS28 < 2,6 — клиническая ремиссия; 2,6 ≤ DAS28 ≤ 3,2 — низкая активность заболевания; 3,2 < DAS28 ≤ 5,1 — умеренная активность заболевания; DAS28 > 5,1 — высокая активность заболевания.
Терапия РА базируется на концепции «Treat to Target» («Лечение до достижения цели»), где целью является достижение клинической ремиссии (DAS28 < 2,6) или, как альтернатива, низкой активности заболевания (DAS28 ≤ 3,2).
Применяется на начальном этапе для купирования боли и скованности до момента развития терапевтического эффекта базисных препаратов.
Должны быть назначены не позднее 3 месяцев от момента манифестации суставного синдрома всем пациентам с РА.
Назначаются при неэффективности (недостижение цели терапии через 3–6 месяцев) или непереносимости сБПВП (в первую очередь МТ в максимальной терапевтической дозе) при наличии факторов неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ/АЦЦП, быстрое формирование эрозий). Назначаются преимущественно в комбинации с МТ.
«Красные флаги» — клинические признаки для подозрения на РА:
Необходимый объем обследования перед направлением к ревматологу:
Сроки маршрутизации: пациент с подозрением на воспалительное заболевание суставов должен быть проконсультирован врачом-ревматологом в течение 1–2 недель от момента первичного обращения (концепция «окна возможностей» — первых 3 месяцев болезни, когда терапия максимально эффективна для предотвращения инвалидизации).
Критерии экстренной госпитализации в ревматологический стационар:
Первичная профилактика: специфической профилактики РА не существует. К неспецифическим мерам относятся полный отказ от курения (особенно лицам с отягощенным семейным анамнезом по ревматическим заболеваниям), поддержание нормальной массы тела (снижение провоспалительного влияния адипокинов жировой ткани), своевременная санация ротовой полости и лечение хронического пародонтита.
Диспансерное наблюдение (вторичная профилактика): все пациенты с верифицированным РА подлежат пожизненному диспансерному наблюдению у врача-ревматолога.
Осложнения:
Прогноз: при отсутствии своевременного назначения сБПВП в течение первых месяцев болезни прогноз крайне неблагоприятен. Средняя продолжительность жизни больных РА снижается на 10–15 лет по сравнению с общей популяцией (основные причины смерти — кардиоваскулярные катастрофы и тяжелые инфекции). Ранняя инициация терапии метотрексатом в максимальных дозах позволяет достигнуть стойкой ремиссии, затормозить деструкцию суставов и сохранить функциональную способность у 60–70% пациентов.
Российские клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России (2024 г.) полностью гармонизированы с актуальными международными консенсусами — рекомендациями Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR). Базовые принципы ведения пациентов (применение классификационных критериев ACR/EULAR 2010 г., стратегия Treat to Target, позиционирование метотрексата как первого обязательного препарата выбора, жесткие сроки оценки эффективности терапии через 3 и 6 месяцев) идентичны международным стандартам. Спецификой отечественных рекомендаций является обязательное требование проведения врачебных комиссий внутри медицинских организаций для инициации и пролонгации терапии дорогостоящими ГИБП и тсБПВП в рамках программ государственного льготного лекарственного обеспечения.
Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов.
Диагноз клинический: повышение иммуноглобулина E (IgE), эозинофилия или сенсибилизация могут поддерживать диагноз, но не являются обязательными и сами по себе его не устанавливают.
К провоцирующим факторам относятся раздражители, аллергены при доказанной клинической значимости, потоотделение, стресс и инфекция. Наличие сенсибилизации без связи с симптомами не является основанием для необоснованных ограничений.
Распространённость достигает 20% у детей и 2–8% у взрослых. По федеральному наблюдению за 2022 год в РФ зарегистрированная распространённость составила 384,7 на 100 000 населения, среди детей 0–14 лет — 1436,3 на 100 000. АтД может сочетаться с пищевой аллергией, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой; риск респираторной аллергии возрастает с тяжестью дерматита.
Общепринятой клинической классификации КР не устанавливает. Для описания пациента используют клинико-морфологическую форму, возрастной период, стадию, распространённость и количественную тяжесть.
Указывают код, возрастной период, клинико-морфологическую форму, стадию, тяжесть по валидированной шкале, распространённость, инфекционное осложнение и значимые атопические сопутствующие заболевания.
Пример: «Атопический дерматит, L20.8; подростковый период, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, обострение, среднетяжёлое течение (SCORAD 38), без вторичного инфицирования».
Лабораторно: развёрнутый общий анализ крови рекомендован всем пациентам. Биохимический и общий анализ мочи выполняют для выявления противопоказаний и контроля соответствующей системной терапии. Перед циклоспорином** дополнительно оценивают артериальное давление, функцию почек/печени, электролиты, липиды, мочевую кислоту, поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg), антитела к вирусу гепатита C (anti‑HCV) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Перед ингибиторами Янус-киназ (JAK) — общий анализ крови, печёночные показатели/липиды, моча, HBsAg/anti‑HCV и консультация фтизиатра; оценивают инфекционный, сердечно-сосудистый, онкологический и венозный тромбоэмболический риск.
Для диагноза КР использует сочетание не менее 3 основных и 3 дополнительных критериев. Основные: зуд; типичная морфология/локализация; хроническое рецидивирующее течение; личный или семейный атопический анамнез. Дополнительные: ксероз, гиперлинеарность ладоней и подошв или фолликулярный гиперкератоз, повышение IgE, ранний дебют, склонность к кожным инфекциям, дерматит кистей/стоп, экзема сосков, хейлит, рецидивирующий конъюнктивит, складка Денни–Моргана, кератоконус, передняя субкапсулярная катаракта, периорбитальная гиперпигментация, бледность/эритема лица, белый дермографизм, себорейная экзема, складки передней поверхности шеи, зуд при потоотделении, обострение от факторов среды/эмоций, перифолликулярная акцентуация, пищевая непереносимость и сезонность.
Investigator’s Global Assessment — визуально-пальпаторная шкала 0–4: 0 — чистая кожа; 1 — практически чистая; 2 — лёгкая; 3 — средняя; 4 — тяжёлая. Волосистую часть головы, ладони и подошвы из подсчёта исключают.
Формула: A/5 + 7B/2 + C, где A — площадь, B — интенсивность 6 объективных признаков, C — зуд и нарушение сна. Диапазон 0–103: <25 — лёгкое, 25–50 — среднее, >50 — тяжёлое течение.
Шкалы количественно описывают активность и ответ на лечение, но не заменяют клинические диагностические критерии.
У младенцев дополнительно исключают пелёночный дерматит. Пищевая аллергия может сосуществовать с АтД, но положительный тест без воспроизводимой клинической реакции не доказывает причинность высыпаний.
Ингибиторы кальциневрина и свет: во время применения пимекролимуса/такролимуса избегают чрезмерной инсоляции, солярия и лечебного УФА/УФВ, включая ПУВА-терапию.
Мониторинг ингибиторов Янус-киназ (JAK): не начинать при лимфоцитах <500/мм³ или нейтрофилах <1000/мм³; упадацитиниб/барицитиниб — также при гемоглобине <8 г/дл. Общий анализ крови и биохимия через 4 недели и далее каждые 3 месяца. Циклоспорин: лабораторный контроль через 4 месяца и далее каждые 3 месяца плюс регулярный контроль артериального давления.
Системные глюкокортикоиды: при тяжёлом обострении у взрослых КР допускает короткую ступенчатую схему: 2–3 дня метилпреднизолон** 16–20 мг после завтрака либо преднизолон** 20–25 мг после завтрака + 5 мг после обеда; затем каждые 2–3 дня снизить соответственно до 12/15 мг, 8/10 мг и 4/5 мг с отменой (при необходимости ещё 2–3 дня 2/2,5 мг). У детей рутинно не рекомендуются; возможен только исключительный курс #преднизолона** или #метилпреднизолона** до 0,5 мг/кг/сут на 1–2 недели, не более 1 месяца, под контролем специалиста. Длительная системная терапия не является поддерживающей стратегией.
Маркировка КР: ** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; # — применение вне зарегистрированных показаний с соблюдением установленного порядка.
Локализованная — наружная терапия; распространённая/рецидивирующая — посев гнойного отделяемого с чувствительностью и системный антибиотик обычно 7–10 дней. Не назначать антибиотики на неинфицированный АтД.
Неотложно начать прямой противовирусный препарат: ацикловир** внутрь взрослым и детям с 3 лет по 200 мг 5 раз/сут 5 дней. При диссеминации, лихорадке или тяжёлой интоксикации — боксированный стационар. Взрослым и подросткам 12–18 лет: #ацикловир** в/в 5–10 мг/кг каждые 8 часов 7–14 дней. Детям 3 месяцев–12 лет: ацикловир** в/в 20 мг/кг каждые 8 часов 14 дней. Во время лечения контролируют развёрнутый общий анализ крови, креатинин, мочевину, клиренс креатинина и электролиты. При поражении глаз — срочная консультация офтальмолога и ацикловир**, глазная мазь 3%, в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз/сут; продолжать не менее 3 дней после купирования симптомов.
Критерий выписки по КР — частичный или полный регресс высыпаний. Эритродермия, сепсис, поражение глаз и тяжёлая интоксикация требуют экстренной маршрутизации, а не планового ожидания консультации.
Обучение пациента/семьи — доказанная часть вторичной профилактики. Исключают табачный дым, сырость и клинически значимые раздражители. Здоровым кормящим женщинам элиминационные диеты не рекомендуются.
Течение хроническое и рецидивирующее, но у значительной части детей проявления уменьшаются с возрастом. Ранний дебют, тяжёлое распространённое течение, инфекции и сочетанная атопия связаны с большим бременем и потребностью в длительном наблюдении.
EuroGuiDerm, актуальные модули 2026: living guideline обновил алгоритмы системной терапии, вакцинацию, переключение/интервалы препаратов и специальные ситуации беременности/лактации. Помимо дупилумаба и JAK-ингибиторов рассматривает тралокинумаб, лебрикизумаб и немолизумаб; эти опции не следует переносить в российскую схему без учёта регистрации и КР РФ.
Американская академия дерматологии (AAD), focused update 2025: для взрослых добавлены сильные рекомендации по тапинарофу, рофлумиласту и лебрикизумабу, а также по немолизумабу с сопутствующей наружной терапией. AAD рекомендует против применения системных глюкокортикоидов; российская КР, в отличие от неё, допускает короткую ступенчатую схему при тяжёлом обострении.
AAD также подчёркивает: кожные prick-тесты и анализы аллерген-специфических IgE не используют для рутинной оценки экземы без клинического подозрения — это согласуется с селективным аллергообследованием в КР РФ.
Сокращения: АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия; АтД — атопический дерматит; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ИЛ — интерлейкин; ТГКС — топические глюкокортикоиды; УФА/УФВ — ультрафиолетовое излучение диапазона A/B; AAD — American Academy of Dermatology; EASI — Eczema Area and Severity Index; HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B; IGA — Investigator’s Global Assessment; IgE — иммуноглобулин E; JAK/STAT — Янус-киназа / сигнальный преобразователь и активатор транскрипции; SCORAD — Scoring of Atopic Dermatitis.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Коды в КР №234_2:
Псориатический артрит требует отдельной оценки и кодирования; он не определяется только по площади кожных высыпаний. Для суставного заболевания используют профильную КР, а не только это резюме.
Псориаз — хроническое иммуноопосредованное заболевание с наследственной предрасположенностью, воспалением кожи, ускоренной пролиферацией и нарушенной дифференцировкой кератиноцитов. Возможны поражение ногтей и опорно-двигательного аппарата.
Это не инфекция и не следствие недостаточной гигиены. Течение обычно рецидивирующее; современная терапия позволяет контролировать проявления и добиваться ремиссии, но не гарантирует окончательного излечения. Выбор лечения зависит не только от площади поражения, но и от локализации, симптомов, сопутствующих заболеваний и влияния на повседневную жизнь.
Авторская схема по §1.2 КР и международному руководству EuroGuiDerm. Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ)-17 и ИЛ-23 — мишени различных классов терапии. Триггер не равнозначен единственной причине заболевания; назначенные по другим показаниям лекарства не отменяют самостоятельно.
Тяжесть оценивают по индексу площади и тяжести псориаза (PASI), площади поражения, симптомам и влиянию на жизнь. Небольшая площадь ладоней, подошв, лица, гениталий или ногтей не исключает выраженного функционального ущерба.
Это учебные примеры. В документации дополнительно указывают поражение ногтей и суставов, осложнения, сопутствующие заболевания, текущую терапию и её эффект. Подозрение на псориатический артрит не подменяет подтверждённый ревматологический диагноз.
Псориатическая триада при осторожном поскабливании: усиление белесоватого шелушения → тонкая блестящая терминальная плёнка → точечное кровотечение. Феномен Кёбнера — появление элементов в местах травмы. Отсутствие полной триады не исключает псориаз; специально травмировать кожу для самодиагностики не следует.
Диагноз обычно клинический: анамнез, осмотр всей кожи, ногтей, волосистой части головы и оценка суставных жалоб. Специфического анализа крови, подтверждающего кожный псориаз, нет.
Скрининг псориатического артрита проводят ежегодно, при новых симптомах — раньше. Ежегодный скрининг не означает обязательную ежегодную томографию всех суставов: визуализацию назначают по показаниям. Скрининг инфекции нельзя заменить одним общим анализом крови.
PASI (Psoriasis Area and Severity Index) — сумма оценок четырёх областей; диапазон 0–72. В каждой области отдельно оценивают эритему Э, инфильтрацию И и шелушение Ш: каждый признак от 0 до 4 (нет, минимальный, умеренный, значительный, максимальный).
PASI = 0,1 × (Э + И + Ш)голова × Sголова + 0,2 × (Э + И + Ш)руки × Sруки + 0,3 × (Э + И + Ш)туловище × Sтуловище + 0,4 × (Э + И + Ш)ноги × Sноги.
В формулу подставляют балл площади 0–6, а не процент поражения. Пример: на туловище поражено 20% площади, Э = И = Ш = 2; вклад туловища = 0,3 × 6 × 2 = 3,6. Остальные области рассчитывают отдельно.
При исходном PASI 20 и текущем 5 достигнут PASI 75. Формула процента применима при исходном индексе больше нуля. Опросник DLQI не воспроизведён: оригинал, переводы и условия использования доступны на сайте разработчика в разделе 18.
Стерильность пустул при псориазе не позволяет заочно исключить инфекцию. Лихорадка, тахикардия, гипотензия, быстрое распространение, болезненность кожи или поражение слизистых требуют срочной очной оценки.
Лечение назначает дерматовенеролог. Ниже — основные режимы для взрослых по §3 КР №234_2; это не перечень взаимозаменяемых назначений. До лечения проверяют инструкцию конкретной формы, возраст, противопоказания, инфекции, беременность и взаимодействия.
При неэффективности, непереносимости или противопоказаниях к другим системным методам КР предусматривает селективные иммунодепрессанты и генно-инженерные биологические препараты. Универсального требования «сначала обязательно не менее двух неудачных препаратов» в этой КР нет. Выбор учитывает суставы, инфекции, кишечные заболевания, сердечную недостаточность и другие противопоказания.
В КР также представлены иксекизумаб, инфликсимаб, устекинумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол и тофацитиниб. Полный выбор, индукционные режимы и индивидуальные ограничения смотрят в первоисточнике и инструкции; один класс нельзя объявлять «самым эффективным для всех». При эффективной и переносимой терапии не делают произвольных перерывов.
Знак # сохранён для указанного в КР применения вне инструкции (off-label); требуется соответствующее обоснование и оформление. Источник основных схем — §3 и приложение А3 КР №234_2.
Авторская схема по разделам 2, 3, 6 и 7 КР. Для всех препаратов не устанавливают единый срок оценки «ровно 16 недель».
Госпитализация по §6 КР: индекс площади и тяжести псориаза (PASI) 10–19 — дневной стационар; 20 и выше — круглосуточный. Дополнительные показания: поддерживающая таргетная/биологическая терапия для дневного стационара, неэффективность прежнего лечения — для круглосуточного. Это не заменяет срочную маршрутизацию клинически нестабильного пациента при любом PASI.
Цели — уменьшить зуд и ограничения, восстановить сон, работоспособность и участие в социальной жизни. Нужны обучение уходу за кожей, психологическая поддержка при значимом дистрессе, адаптация физической активности и помощь при суставных нарушениях.
В КР санаторно-курортное лечение, климато- и бальнеотерапия рассматриваются преимущественно в регрессирующей стадии и ремиссии после оценки противопоказаний. Для большинства перечисленных методов уровень убедительности C, достоверности 5. Они не заменяют эффективную медикаментозную терапию; обострение, генерализованный процесс и неконтролируемая инсоляция не являются ситуацией для самостоятельного «лечения солнцем».
Прогноз зависит от формы, сопутствующих заболеваний, своевременности помощи, эффективности и переносимости лечения. Цель — устойчивый контроль с минимальной токсичностью. Полное очищение кожи не означает, что можно без обсуждения прекращать поддерживающую терапию.
Международные подходы приведены отдельно. Они не подтверждают автоматически регистрацию препарата или детского показания в РФ. Иностранные критерии доступности системной терапии не следует выдавать за буквальные критерии госпитализации российской КР.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; PASI — индекс площади и тяжести псориаза; BSA — доля поражённой поверхности тела; DLQI — дерматологический индекс качества жизни; ФНО-α — фактор некроза опухоли альфа; ИЛ — интерлейкин; УФB-311 — узкополосное ультрафиолетовое облучение диапазона B с длиной волны 311 нм; ПУВА — фотохимиотерапия с псораленом и ультрафиолетом A; EMA — Европейское агентство лекарственных средств; NICE — Национальный институт совершенствования здравоохранения и медицинской помощи Великобритании.
Схемы — авторское образовательное представление указанных источников; дозы остаются доступным для поиска текстом. Карточка не воспроизводит весь перечень противопоказаний и не заменяет индивидуального назначения.
Связанные коды: F02.4 — деменция при ВИЧ-болезни; R75 — лабораторное обнаружение ВИЧ; Z11.4 — скрининг; Z20.6 — контакт и возможность заражения; Z21 — бессимптомный инфекционный статус; Z71.7 — консультирование; Z83.0 — семейный анамнез. Клиническая рекомендация (КР) подчёркивает: для подтверждённой ВИЧ-инфекции код Z21 некорректен, в статистическом учёте РФ используют B20–B24.
ВИЧ-инфекция — антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Клинические проявления иммунной недостаточности включают оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы.
Антиретровирусная терапия (АРТ) — пожизненная этиотропная терапия несколькими препаратами, действующими на разные этапы жизненного цикла ВИЧ. Цель — стойкая вирусная супрессия, сохранение иммунной функции и предотвращение передачи инфекции.
Передача происходит половым, вертикальным и парентеральным путями через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко. Бытовой контакт, неповреждённая кожа, пот, моча, слёзы и слюна без видимой крови не реализуют значимый риск.
Актуальные количественные показатели распространённости следует брать из федерального эпидемиологического мониторинга; КР №79_2 не является источником оперативной статистики.
По российской клинической классификации 2006 года стадию и фазу устанавливают только по клиническим проявлениям. Количество CD4-Т-лимфоцитов и вирусная нагрузка (ВН) определяют иммунный/вирусологический статус, но не клиническую стадию.
В диагнозе указывают: ВИЧ-инфекция → стадия → фаза → вторичное заболевание, определившее стадию/прогрессирование; отдельно перечисляют сопутствующие заболевания. Стадию определяют по наиболее тяжёлому связанному с ВИЧ состоянию, когда-либо отмеченному у пациента.
Примеры учебные: кодирование и окончательная формулировка зависят от подтверждённого вторичного заболевания и фактической фазы.
Через несколько недель после заражения возможны лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, сыпь, диарея, гепатоспленомегалия, миалгии и асептический менингит. Симптомы часто предшествуют сероконверсии; отрицательный тест на антитела не исключает раннюю инфекцию.
Настораживают потеря массы тела, лихорадка/диарея более месяца, рецидивирующие инфекции, кандидоз пищевода, туберкулёз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз мозга, криптококкоз, цитомегаловирусное поражение, саркома Капоши и лимфомы.
Красные флаги: одышка/гипоксемия; нарушение сознания, судороги или очаговый дефицит; менингеальные симптомы; тяжёлая дисфагия; быстрое похудение; лихорадка с количеством CD4-Т-лимфоцитов <200 клеток/мкл. Требуются немедленная диагностика вторичного заболевания и оценка госпитализации.
У каждого пациента активно уточняют четыре симптома туберкулёза: кашель, лихорадка, снижение массы тела и ночная потливость.
Всем при постановке на учёт: развёрнутый общий анализ крови, общий анализ мочи, общетерапевтическая биохимия, липидный профиль; CD4- и CD8-Т-лимфоциты и вирусная нагрузка (ВН); сифилис, вирусные гепатиты B/C, токсоплазмоз, цитомегаловирус и туберкулёз по показаниям/профильным клиническим рекомендациям (КР); креатинин с оценкой функции почек; электрокардиограмма, артериальное давление и индекс массы тела; рентгенография/флюорография грудной клетки; ультразвуковое исследование брюшной полости и почек. Женщинам — репродуктивный статус и скрининг шейки матки.
При CD4 <100 клеток/мкл и клинических показаниях исследуют антиген криптококка и проводят диагностику туберкулёза/нетуберкулёзных микобактериозов. Инструментальные исследования не подтверждают ВИЧ, а выявляют вторичные и сопутствующие заболевания.
Клиническая стадия не вычисляется по CD4 или ВН. Эти показатели определяют срочность лечения, профилактику, прогноз и контроль эффективности.
Острую инфекцию дифференцируют с инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом, токсоплазмозом, гриппом/COVID-19, краснухой и лекарственной реакцией. При вероятном недавнем контакте и отрицательном серологическом тесте оценивают период «окна» и применяют прямое выявление нуклеиновых кислот по диагностическому алгоритму.
Лимфаденопатию, цитопении, похудение и лихорадку разграничивают с туберкулёзом, лимфомой, системными аутоиммунными и гематологическими заболеваниями. Каждое вторичное заболевание подтверждают по соответствующей профильной клинической рекомендации (КР); его нельзя автоматически приписывать ВИЧ.
Антиретровирусная терапия (АРТ) рекомендуется всем пациентам независимо от количества CD4-Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки (ВН), при готовности и письменном информированном согласии. Лечение пожизненное и непрерывное; период от подтверждения диагноза до старта максимально сокращают.
До выбора схемы: креатинин/скорость клубочковой фильтрации для тенофовира**, HLA‑B*5701 для абакавира**, гемоглобин/нейтрофилы для зидовудина**, трансаминазы, билирубин и липиды по препарату; тест на беременность женщинам, не исключающим беременность. Учитывают гепатит B: отмена активных против вируса гепатита B препаратов может вызвать реактивацию.
Символ ** означает препарат, включённый в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; # — применение вне зарегистрированных показаний/режима согласно обозначениям клинической рекомендации (КР) и требует предусмотренного законом решения и информированного согласия.
Антиретровирусную терапию (АРТ) начинают максимально быстро после подтверждения диагноза.
Беременность: при поступлении под наблюдение на сроке ≥28 недель АРТ начинают не позднее 3 дней независимо от других показаний и ВН. В I триместре при отсутствии показаний к быстрому старту клиническая рекомендация (КР) допускает отсрочку до его окончания; решение принимают совместно инфекционист и акушер-гинеколог по профильной КР.
Отложить: при необходимости стабилизировать жизненные функции или сначала лечить тяжёлое вторичное заболевание; при туберкулёзном менингите — минимум 4, но не более 8 недель от начала противотуберкулёзной терапии; при криптококковом менингите — после улучшения, обычно через 2–10 недель противогрибкового лечения. Решение принимает профильный специалист из-за риска воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.
АРТ и диспансерное наблюдение организует подготовленный врач-инфекционист уполномоченной организации во взаимодействии с центром СПИД. Госпитализация определяется тяжестью вторичного/сопутствующего заболевания, а не самим фактом ВИЧ-инфекции.
Специальной универсальной медицинской реабилитации для ВИЧ-инфекции нет; её объём определяется последствиями вторичных заболеваний и коморбидностью. Основа долгосрочного ведения — пациент-ориентированная поддержка непрерывной антиретровирусной терапии (АРТ).
После парентерального контакта или попадания потенциально опасной жидкости на слизистую/повреждённую кожу постконтактную профилактику (ПКП) начинают оптимально в первые 2 часа, не позднее 72 часов, на 28 дней. Предпочтительна трёхкомпонентная схема: основа #(тенофовир** + ламивудин**) или #(тенофовир** + эмтрицитабин**); третий препарат — #ралтегравир** либо #(дарунавир** + ритонавир**) 800/100 мг; #долутегравир** — альтернатива. Альтернативная фиксированная комбинация доз: #биктегравир/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид** 50/200/25 мг 1 раз/сут. При беременности ПКП подбирают индивидуально. Тестирование контактного лица: в день контакта и через 1, 3, 6 и 12 месяцев по КР. ПКП не требуется при подтверждённо отрицательном источнике, уже подтверждённой ВИЧ-инфекции у контактного или контакте с мочой, потом, слезой либо слюной без крови.
Без антиретровирусной терапии (АРТ) прогрессирующий иммунодефицит приводит к тяжёлым инфекциям, туберкулёзу, опухолям, поражению центральной нервной системы, кахексии и смерти. На фоне эффективной непрерывной АРТ прогноз существенно улучшается и приближается к хроническому контролируемому заболеванию.
Снижение контагиозности и риска горизонтальной/вертикальной передачи — одна из целей АРТ по №79_2; индивидуальное консультирование не отменяет профилактику других инфекций, передаваемых половым путём, и регулярный лабораторный контроль.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): рекомендации от 24.12.2025, сообщение о выпуске от 07.01.2026. Подтверждены режимы на основе долутегравира как предпочтительные для начального и последующего лечения. Если нужен ингибитор протеазы, ВОЗ теперь предпочитает дарунавир/ритонавир; допускает повторное использование тенофовира или абакавира в последующих режимах, двухкомпонентные схемы упрощения у отобранных стабильных пациентов и пролонгированную инъекционную антиретровирусную терапию (АРТ) в отдельных ситуациях приверженности.
Расхождение с №79_2: российская карточка выше передаёт национальную клиническую рекомендацию (КР) 2024, где перечень предпочтительных стартовых схем шире и сохраняет эфавиренз-содержащие варианты. Новые рекомендации ВОЗ не подменяют российскую КР; выбор зарегистрированной схемы и обеспечение лечения выполняют по национальным требованиям.
ВОЗ 2025 также рекомендует интегрировать в ВИЧ-службу помощь при гипертензии, диабете, депрессии, тревоге и алкогольных расстройствах; руководство 2026 по организации помощи делает акцент на человекоцентричном дифференцированном наблюдении.
Дозы, сроки, критерии и маркировки **/# в §§8–16 взяты из действующей КР МЗ РФ №79_2. Международный раздел атрибутирован отдельно и используется для сопоставления, а не для замены национального документа.
ВИЧ-инфекция — хроническое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), которое приводит к прогрессирующему разрушению иммунной системы и развитию синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). СПИД — эпидемиологическое понятие для поздней стадии заболевания с определёнными вторичными болезнями.
У ребёнка раннего возраста заболевание способно прогрессировать быстрее, чем у взрослого. Раннее подавление репликации ВИЧ уменьшает вирусный резервуар и риск необратимого поражения органов.
Численность детей и частота передачи меняются; для оперативной эпидемиологии следует использовать текущие данные государственного надзора, а не исторические числа из текста КР.
Российская клиническая стадия определяется по клиническим проявлениям, а не по вирусной нагрузке (ВН) или числу лимфоцитов с кластером дифференцировки 4 (CD4): 1 — инкубация; 2А–2В — первичные проявления; 3 — субклиническая; 4А–4В — вторичные заболевания с фазой прогрессирования или ремиссии. Исторически предусматривалась стадия 5 «терминальная», однако современная КР не рекомендует её устанавливать.
Категории 1–4: без, умеренная, выраженная и тяжёлая иммуносупрессия. Оценивают и абсолютное число, и процент CD4 с учётом возраста.
Без антиретровирусной терапии (АРТ) клиническое течение может включать следующие проявления.
Два положительных молекулярных результата рибонуклеиновой/дезоксирибонуклеиновой кислоты (РНК/ДНК) ВИЧ из разных образцов у ребёнка младше 18 месяцев. После 18 месяцев — стандартный серологический алгоритм с подтверждающим тестом.
Цель — РНК ВИЧ <50 копий/мл к 24 неделям. Вирусологическая неудача: >200 копий/мл в двух исследованиях с интервалом 3–4 недели при соблюдении режима, не ранее 24 недель текущей схемы.
Приверженность оценивают не реже раза в 6 месяцев; с 11 лет применим опросник Мориски–Грина и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), с учётом возраста и понимания диагноза.
Антиретровирусную терапию (АРТ) назначают пожизненно всем детям с подтверждённой ВИЧ-инфекцией независимо от возраста, клиники и числа лимфоцитов с кластером дифференцировки 4 (CD4). Схему выбирает врачебная комиссия; доза зависит от возраста, массы тела, площади поверхности тела, формы препарата, функций печени/почек и взаимодействий. Пересчёт обязателен при изменении массы не менее чем на 10%.
Предпочтительная основа: зидовудин** + #ламивудин**; третий препарат — невирапин**.
#Абакавир** + #ламивудин**; третий — лопинавир+ритонавир** только с постнатального возраста ≥14 дней и постменструального возраста ≥42 недель. Альтернатива основы: зидовудин** + #ламивудин**.
Абакавир** + ламивудин**; третий — лопинавир+ритонавир** с соблюдением возрастного ограничения, а с 2 лет и массы ≥7 кг также ралтегравир**. Возрастные альтернативы указаны в клинических рекомендациях (КР).
Абакавир** + ламивудин**; третий — ралтегравир** либо долутегравир** при массе ≥20 кг; возможна фиксированная комбинация биктегравир+тенофовира алафенамид+эмтрицитабин** при массе ≥25 кг.
Тенофовир** + ламивудин**/эмтрицитабин** либо абакавир** + ламивудин**; предпочтительно долутегравир**, атазанавир**+ритонавир** или биктегравир+тенофовира алафенамид+эмтрицитабин** по возрасту и инструкции.
Антиретровирусная терапия (АРТ), вирусная нагрузка (ВН) и лимфоциты с кластером дифференцировки 4 (CD4) оцениваются по следующему алгоритму.
При тяжёлой оппортунистической инфекции и CD4 <50–100/мкл сначала стабилизируют вторичную инфекцию, затем начинают АРТ, снижая риск тяжёлого синдрома восстановления иммунитета.
Антиретровирусную терапию (АРТ) ведёт профильная служба.
Плановая госпитализация возможна для верификации стадии, лечения вторичных болезней, коррекции АРТ при тяжёлом иммунодефиците, обследований, недоступных амбулаторно, и комплексной нейропсихологической помощи.
Антиретровирусные препараты (АРВП) назначают с учётом риска; антиретровирусная терапия (АРТ), вирусная нагрузка (ВН) и лимфоциты с кластером дифференцировки 4 (CD4) далее контролируются профильной службой.
АРВП начать в первые 4–6 часов. Если мать получала АРТ и РНК ВИЧ <50 копий/мл к 36-й неделе и/или за 4 недели до родов: зидовудин** 4 недели. При гестации >35 недель — внутрь 4 мг/кг 2 раза/сут или в/в 3 мг/кг 2 раза/сут; недоношенным — возрастные дозы клинических рекомендаций (КР).
Если мать не получала АРТ, супрессии нет/не проверена, острая инфекция, положительный экспресс-тест в родах или контакт через грудное молоко: зидовудин** + #ламивудин** + невирапин** на 6 недель с гестационно-возрастным дозированием. Дозу пересчитывают не реже чем каждые 10 дней.
Профилактика: все дети 1–12 месяцев с ВИЧ или неопределённым статусом; 1–5 лет при CD4 <500/мкл или <15%; 6–12 лет при CD4 <200/мкл или <15%. #Ко-тримоксазол**: триметоприм 2,5–5 мг/кг + сульфаметоксазол 12,5–25 мг/кг 2 раза/сут ежедневно или 2–3 дня в неделю; суточные максимумы 320/1600 мг.
Даже на фоне антиретровирусной терапии (АРТ) требуется наблюдение за осложнениями.
Железодефицитная анемия (ЖДА) — приобретённое полиэтиологичное заболевание вследствие дефицита железа, при котором нарушаются образование гемоглобина и эритроцитов, формируются гипохромная микроцитарная анемия и тканевые трофические расстройства.
Латентный дефицит железа — истощение запасов железа при ещё нормальной концентрации гемоглобина. Ретикулоцитарная реакция в КР определена как повышение числа ретикулоцитов более чем на 20–25% от исходного. ЖДА является следствием дефицита железа, поэтому одновременно с ферротерапией необходимо установить его причину.
Истощение депо → снижение доступного железа → нарушение синтеза гема → микроцитоз и гипохромия. При воспалении повышение гепсидина ограничивает всасывание и высвобождение железа, формируя функциональный дефицит.
ЖДА — одно из наиболее распространённых заболеваний и ведущая причина нетрудоспособности, связанной с анемией. Наиболее уязвимы дети раннего возраста, беременные и пожилые. По данным, приведённым в КР: анемию выявляют у 35,5% беременных; у детей раннего возраста в России — примерно у 0,8%; у пожилых — в 23–46% случаев, особенно после 80 лет. В периоперационном периоде анемия встречается у 12–70% пациентов до операции и до 90% после неё; ЖДА составляет до 60–75% предоперационных анемий.
По механизму: вследствие кровопотери; нарушения всасывания; повышенной потребности; недостаточного поступления с пищей.
Беременность: анемия — Hb <110 г/л в I и III триместрах, <105 г/л во II триместре. Послеродовая анемия: Hb <100 г/л через 24–48 часов, <110 г/л через 1 неделю и <120 г/л через 8 недель после родов. В КР для беременности приведены степени: лёгкая — 90–110 г/л, средняя — 70–<90 г/л, тяжёлая — <70 г/л.
Дети — порог анемии: 0–14 дней <145 г/л; 15–28 дней <120 г/л; 1 месяц–5 лет <110 г/л; 6–11 лет <115 г/л; 12–14 лет <120 г/л. Возрастные референсы лаборатории обязательны.
Указывают этиологию, степень анемии, клинически значимую причину и осложнения.
Гипоксический синдром: слабость, утомляемость, снижение толерантности к нагрузке, бледность, головная боль, шум в ушах, головокружение, сердцебиение и одышка.
Сидеропенический синдром: извращение вкуса, сухость кожи, выпадение волос, ломкость и изменение ногтей, ангулярный стоматит, жжение языка, диспепсия. Выраженность симптомов зависит не только от Hb, но и от скорости его снижения, возраста и сердечно-сосудистой коморбидности.
Декомпенсация: синкопе, гипотензия, боль в груди, нарастающая одышка в покое, признаки сердечной недостаточности или продолжающееся кровотечение требуют неотложной оценки.
Специальная медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение не требуются. Диетотерапия как метод лечения ЖДА не применяется: питание важно для профилактики, но установленный дефицит восполняют лекарственными препаратами железа. После стабилизации физическую нагрузку возвращают постепенно, по переносимости, одновременно устраняя причину дефицита.
Основной источник карточки — российская КР МЗ РФ 669_2 (2024), применяемая с 01.01.2025. Документ ВОЗ 2024 года обновляет пороги Hb для определения анемии в популяциях, но не подменяет российские диагностические и лечебные маршруты. При расхождении для практики в РФ приоритетны действующая российская КР и инструкция конкретного лекарственного препарата.
ЖДА — железодефицитная анемия; ЛДЖ — латентный дефицит железа; ПРА — послеродовая анемия; АХЗ — анемия хронических заболеваний.
Hb — гемоглобин; Hct — гематокрит; MCV — средний объём эритроцита; MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах; RDW — ширина распределения эритроцитов; Ret-He — содержание гемоглобина в ретикулоцитах.
СФ — сывороточный ферритин; СЖ — сывороточное железо; ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки; НТЖ — насыщение трансферрина железом; СРБ — C-реактивный белок.
ОАК — общий анализ крови; HYPO-He — доля гипохромных эритроцитов; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; АСТ — аспартатаминотрансфераза; АЛТ — аланинаминотрансфераза.
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; КТ — компьютерная томография; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭКГ — электрокардиография; ВЗК — воспалительные заболевания кишечника; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
IRIDA — железодефицитная анемия, рефрактерная к терапии железом; TMPRSS6 — ген трансмембранной сериновой протеазы 6; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
В12-дефицитная анемия — анемия вследствие недостатка кобаламина, для которой характерны макроцитоз, повышение содержания гемоглобина в эритроците, мегалобластный эритропоэз, гиперсегментация нейтрофилов и возможные цитопении. Часто сочетается с неврологическими и психическими нарушениями.
Пернициозная анемия — приобретённая аутоиммунная форма, связанная с нарушением функции внутреннего фактора Кастла. Этот термин не является синонимом всех причин дефицита В12.
Фуникулярный миелоз — неврологическое поражение при дефиците В12 с нарушением чувствительности, атаксией, изменением рефлексов и возможными тазовыми расстройствами.
По данным, приведённым в КР №536_3, дефицит витамина В12 выявляют примерно у одного из 50 человек после 60 лет и у одного из 15 после 70 лет. Это оценки дефицита витамина, а не частоты подтверждённой анемии; они не являются текущим популяционным обследованием России.
Особого внимания требуют пожилые с гериатрическими синдромами, пациенты после операций на желудке/кишечнике, с мальабсорбцией, на гемодиализе, беременные с ограничением продуктов животного происхождения и дети матерей с дефицитом В12.
Для выбора лечения отдельно фиксируют наличие или отсутствие неврологических нарушений, возраст, цитопении, клиническую компенсацию анемии и устранимость причины дефицита.
Учебные примеры; причина и осложнения должны быть подтверждены обследованием.
Дополнительно указывают фактическую концентрацию гемоглобина, сопутствующие цитопении и клиническую декомпенсацию, если она имеется.
Неврологический статус документируют при первичном осмотре. Наличие субфебрилитета или умеренной спленомегалии не исключает В12-дефицитную анемию.
Забор крови — до первой дозы цианокобаламина**, в том числе в составе витаминных комплексов. Лечение быстро изменяет лабораторную и морфологическую картину.
При подозрении или впервые установленном диагнозе: эзофагогастродуоденоскопия и видеоколоноскопия; ультразвуковое исследование органов брюшной полости всем, щитовидной и паращитовидных желёз — пациентам старше 18 лет; электрокардиография; первичная консультация невролога. Исследования направлены на поиск причины и сопутствующих заболеваний.
Средний объём эритроцита (MCV) и среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) повышены; средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) обычно остаётся в референтном диапазоне. Сочетанный дефицит железа может маскировать макроцитоз.
Цианокобаламин** в растворе по КР допускается вводить внутримышечно, подкожно или внутривенно. Для всех схем ниже дозы указаны в мкг; форму и конкретную дозу выбирает врач по инструкции.
У детей до 3 лет снижение дозы по инструкции относится и к схеме без неврологических нарушений. Взрослая и детская группы в тексте КР сформулированы как «старше 18 лет» и «до 18 лет»; на возрастной границе назначение сверяют с зарегистрированной инструкцией.
Ретикулоцитарный криз в терминологии КР — увеличение количества ретикулоцитов более чем на 20–25% от исходного; его оценивают вместе с другими признаками ответа, а не как единственный критерий.
Специфических реабилитационных мероприятий КР №536_3 не предусматривает. После стабилизации оценивают сохраняющиеся нарушения чувствительности, походки, функции тазовых органов и когнитивного статуса; необходимость индивидуальной помощи определяется функциональными ограничениями и заключением невролога.
Осложнения: декомпенсированная гемическая гипоксия, полиорганные нарушения, выраженные цитопении, фуникулярный миелоз с двигательными, чувствительными, тазовыми и когнитивными расстройствами. Неврологическое поражение при позднем лечении может быть необратимым.
Ранняя диагностика, своевременная терапия и наблюдение обеспечивают благоприятный прогноз. При глубокой анемии у пожилых прогноз зависит и от сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний; развитие фуникулярного миелоза его ухудшает.
Британский Национальный институт совершенствования здравоохранения и медицинской помощи (NICE), NG239, 06.03.2024: охватывает дефицит В12 у лиц старше 16 лет, а не только анемию. Отсутствие анемии или макроцитоза не исключает дефицит. При подозрении на мегалобластную анемию с неврологическими симптомами лечение не задерживают в ожидании результата; кровь берут до начала заместительной терапии.
При аутоиммунном гастрите, тотальной гастрэктомии или полной резекции терминальной подвздошной кишки NICE рекомендует пожизненное внутримышечное введение. При других формах мальабсорбции допускает пероральную терапию не менее 1 мг/сут с рассмотрением инъекционного пути. Первый контроль — через 3 месяца или раньше по тяжести, при беременности/лактации — через месяц. Это отдельный международный подход; российские возрастные схемы и мониторинг приведены в §§11–15.
В декабре 2024 NICE уточнил обоснование рекомендации о недопустимости задержки терапии при неврологических симптомах; это не новая редакция дозовых схем.
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; MCV — средний объём эритроцита; MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците; NICE — National Institute for Health and Care Excellence; КР — клинические рекомендации; МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
В официальной КР МЗ РФ №306_3, опубликованной 31.10.2024, основной текст §3.1 и таблица 1 содержат различающиеся дозы или кратность приёма отдельных антибиотиков. В приложении Г1 различаются возрастные границы в таблице признаков шкалы МакАйзека и таблице её интерпретации. Подробное сопоставление приведено в разделах 9 и 11 ниже.
Спорные значения приведены только для сравнения фрагментов источника, а не как варианты назначения. Они не усредняются и не считаются взаимозаменяемыми. Для выбора такого препарата необходимо сверить действующую инструкцию конкретной лекарственной формы и клиническую ситуацию. Примечание редакции платформы не является официальным исправлением Минздрава.
Открыть исходную КР №306_3 · повторная проверка 28.08.2026.
Код Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выбирают по преимущественной локализации и установленной этиологии. Налёт сам по себе не подтверждает стрептококковую инфекцию.
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки: нёбных миндалин и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Термин объединяет тонзиллит, фарингит и их сочетание. При вирусной инфекции обе локализации часто поражаются одновременно.
Схема составлена по разделам 1.2, 2 и 7 КР №306_3; источники приведены в разделе 18.
Острый тонзиллит; острый фарингит; сочетанный тонзиллофарингит.
Стрептококковый и нестрептококковый, чаще вирусный. Этиология определяет необходимость системного антибиотика.
Неосложнённое течение либо подозрение на гнойное осложнение, нарушение глотания и гидратации, угрозу дыханию. Это клиническая оценка, а не отдельная числовая классификация КР.
Рецидив инфекции, хронический тонзиллит и периодическая лихорадка требуют разграничения; повторная боль в горле не означает неэффективность пенициллина.
Это учебные примеры. Не указывать «стрептококковый, подтверждённый», если микробиологического подтверждения нет; основание предположительного диагноза следует документировать отдельно.
В разделе 2.3 есть общее указание на посев после отрицательного теста и более конкретное возрастное уточнение; алгоритм выше отражает именно уточнение для детей и взрослых.
Диагноз острого тонзиллофарингита основан на жалобах и осмотре; стрептококковую этиологию подтверждают экспресс-тестом или посевом. Шкалы оценивают вероятность, но не определяют тяжесть и не исключают абсцесс.
По одному баллу: лихорадка за последние 24 часа; налёт; обращение в первые 3 дня из-за выраженности симптомов; выраженная гиперемия и отёк миндалин; отсутствие кашля или ринита. В КР: 0–2 балла — вероятность 16%, 3 — 43%, 4–5 — 63%. Эти вероятности относятся к стрептококкам групп A, C и G вместе, а не только к группе A.
Авторская схема по приложению Г1 КР №306_3; международное уточнение — IDSA 2025. Ссылки в разделе 18.
Антибиотик показан при доказанной или высоковероятной стрептококковой этиологии с учётом диагностического алгоритма. При вирусном процессе он не ускоряет выздоровление и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. Ниже приведены основные схемы российской КР; назначение требует проверки инструкции конкретной формы, возраста, функции почек, аллергии и взаимодействий.
Следующие цифры описывают расхождения внутри источника. Не выбирать дозу из этого блока без отдельной проверки.
Расходится суммарная суточная доза; готовая схема цефуроксима в этом резюме не назначается.
Расходится суточная доза. Нельзя смешивать расчёт по амоксициллину с массой комбинированного препарата.
Различаются доза, возрастная оговорка и запись весовой границы; в табличной записи отдельно не охвачена масса ровно 27 кг. Готовая инъекционная схема не воспроизводится.
Источник сопоставления: КР №306_3, §3.1 и таблица 1. Эти разночтения не исправлены редакцией платформы от имени авторов КР.
Авторская схема по разделам 2, 3, 5–7 КР №306_3. Не предназначена для самостоятельного назначения лекарств.
Схема маршрутизации составлена по разделам 2, 3 и 6 КР №306_3.
При неосложнённом остром тонзиллофарингите специальная медицинская реабилитация не требуется. Восстанавливают обычное питание, питьевой режим и активность по самочувствию. При осложнении или другом установленном заболевании последующее ведение определяется соответствующей КР.
Сохраняющиеся слабость, нарушения глотания, лихорадка или локальная асимметрия требуют повторного обследования, а не назначения реабилитационных процедур без уточнения причины.
При необходимости после стационарного лечения/выздоровления от стрептококкового эпизода предусмотрен 1 месяц наблюдения: общий анализ крови и мочи через 7–10 дней и 3 недели; электрокардиография — при жалобах или признаках сердечно-сосудистого осложнения. При отсутствии отклонений наблюдение завершают через месяц; при изменениях ребёнка направляют к профильному специалисту.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Риск гнойных осложнений выше при иммунодефиците или иммуносупрессивной терапии; риск ревматических осложнений — при ревматической лихорадке в личном или семейном анамнезе. Новые отёки, изменения мочи, суставные или сердечные симптомы после эпизода требуют отдельной оценки.
Американское общество инфекционистов условно рекомендует использовать клиническую шкалу для решения о тестировании. Она особенно полезна для выделения низкой вероятности; при высоком риске — тесном контакте, ревматической лихорадке в анамнезе или признаках осложнения — тестирование рассматривают и при низком балле. Рекомендация не относится к детям младше 3 лет.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США не рекомендуют тестировать при явных вирусных симптомах. Отрицательный экспресс-тест у симптомного ребёнка с 3 лет подтверждают посевом. При положительном тесте/посеве назначают антибиотик; пенициллин или амоксициллин — первый выбор.
ОТФ — острый тонзиллофарингит; БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы А; МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; PFAPA — периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, шейный лимфаденит; PANDAS — детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией; IDSA — Американское общество инфекционистов; CDC — Центры по контролю и профилактике заболеваний США.
Обозначения: ** — препарат отмечен в КР как входящий в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; # — применение вне инструкции (off-label), требующее отдельного обоснования и оформления. Разночтения первоисточника не скрыты: см. разделы 8, 9 и 11. Учебное резюме не заменяет полный текст КР, зарегистрированную инструкцию и клиническое решение врача.
Карточка посвящена детской практике. Действующая КР № 314_3 утверждена в 2024 году, имеет статус «Применяется» и распространяется на взрослых и детей.
Острый средний отит (ОСО) — воспалительный процесс, охватывающий барабанную полость, клетки сосцевидного отростка и слуховую трубу и проявляющийся болью в ухе, лихорадкой, снижением слуха и/или отореей. Обычно заболевание длится не более 3 недель.
Основные бактериальные возбудители — Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и реже Streptococcus pyogenes; вирусы могут выступать самостоятельной причиной или пусковым фактором.
У детей раннего возраста развитию ОСО способствуют возрастные особенности слуховой трубы. Травматический, менингогенный и гематогенный пути встречаются значительно реже.
ОСО особенно часто встречается в первые годы жизни: по КР, к трёхлетнему возрасту заболевание переносит 71% детей. Риск выше при частых респираторных инфекциях, посещении детского коллектива, пассивном курении, аллергическом рините, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, иммунодефиците, сахарном диабете, краниофациальных аномалиях и нарушении мукоцилиарного клиренса.
Тяжёлое течение: осложнение, выраженное выбухание барабанной перепонки, плохо контролируемая боль, нарушение сна/питания/активности, субфебрилитет более 3 дней либо температура >38 °C. Отсутствие одного признака само по себе не исключает тяжёлого течения.
Указывают сторону, код/форму, стадию, тяжесть, рецидивирующее или затянувшееся течение и осложнения.
Болезненность при надавливании на козелок больше поддерживает наружный отит и не подтверждает ОСО.
Врач общей практики, владеющий отоскопией, может проводить контрольный осмотр при динамическом наблюдении; это не отменяет рекомендованного первичного осмотра ЛОР-врачом.
Критерии установления диагноза по разделу 2 КР № 314_3: единовременное наличие внезапного начала симптомов, признаков воспаления барабанной перепонки и признаков выпота в барабанной полости либо внезапной отореи после исключения наружного отита.
Специальные шкалы или опросники для диагностики ОСО в российской практике не применяются. Тяжесть определяют клинически: по осложнениям, выбуханию барабанной перепонки, контролю боли, общему состоянию и температуре.
Длительность: стандартно 7–10 дней; более длительный курс — детям младше 2 лет, при оторее и сопутствующих заболеваниях. При ЗОСО/РОСО срок определяют индивидуально; пероральный курс обычно составляет не менее 14 дней. Эффект оценивают через 48–72 часа.
Парацентез выполняет только ЛОР-врач при выраженной боли и лихорадке с выбуханием/инфильтрацией неперфорированной барабанной перепонки, боли без достаточного ответа на анальгетик либо отсутствии положительной динамики через 48–72 часа системной терапии. Осложнение требует экстренной госпитализации и специализированного хирургического решения.
Большинство неосложнённых эпизодов завершается выздоровлением. После острой фазы возможны персистирующий выпот и временная кондуктивная тугоухость; рецидивирующее течение повышает риск хронической патологии и нарушения слуха.
Подозрение на осложнение — основание для экстренной госпитализации, визуализации по показаниям и совместного решения ЛОР-врача с профильными специалистами.
NICE NG91 также ставит регулярное обезболивание в основу помощи и допускает отсутствие немедленного антибиотика либо резервный рецепт у части детей при надёжном наблюдении. Немедленный антибиотик рекомендуют при системно тяжёлом состоянии, признаках серьёзного осложнения или высоком риске осложнений; отдельные варианты обсуждают при оторее либо двустороннем ОСО у ребёнка младше 2 лет.
Российская КР шире назначает системный антибиотик детям младше 2 лет. В российской практике приоритет имеет действующая КР № 314_3.
ОСО — острый средний отит; РОСО — рецидивирующий ОСО; ЗОСО — затянувшийся ОСО; ЛОР — оториноларинголог; КТ — компьютерная томография.
Учебное резюме не заменяет клиническое решение, инструкцию по медицинскому применению препарата и очный осмотр.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
Повышенное давление без подтверждённого глаукомного повреждения не следует автоматически кодировать как установленную глаукому. Подозрение, офтальмогипертензия и вторичные формы требуют уточнения диагноза.
Глаукома — заболевание с прогрессирующей оптической нейропатией: повреждением ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, характерными изменениями диска зрительного нерва и соответствующими дефектами поля зрения. Уровень внутриглазного давления оценивают относительно индивидуальной переносимости, а не только статистической нормы.
Потеря нервных волокон необратима. Цель лечения — сохранить оставшиеся зрительные функции и качество жизни; временное улучшение самочувствия или снижение давления не означает излечения.
Авторская схема по §1.2 двух российских КР. Для открытоугольной формы важны повышенное давление, возраст, наследственность, высокая миопия, псевдоэксфолиация, пигментная дисперсия и особенности роговицы. Для закрытия угла — малая глубина передней камеры, короткая переднезадняя ось и конфигурация радужки/хрусталика.
Стадии по морфофункциональной классификации КР №96_2, таблица 4:
Течение: стабилизированное — без отрицательной динамики поля зрения и диска не менее 6 месяцев; нестабилизированное — с подтверждённым прогрессированием. Для правого и левого глаза стадию и течение указывают отдельно.
Спектр первичного закрытия угла, КР №631_2:
Примеры учебные. В документации фиксируют метод и время тонометрии, текущие препараты, достигнутое и целевое давление, состояние парного глаза, выполненные вмешательства. «Нормальный уровень» — классификационная категория, а не доказательство достаточности лечения.
Источник: §2 КР №96_2 и №631_2. Измерение давления, оценка нерва и исследование поля зрения дополняют друг друга; ни один из этих компонентов нельзя считать достаточным в изоляции.
Не смешивать методы: Pt — тонометрическое давление по Маклакову грузом 10 г; P0 — показатель истинного давления, в клинической практике в том числе по Гольдману. Значения в мм рт. ст. не взаимозаменяемы и не пересчитываются вычитанием одной постоянной величины.
Целевое давление индивидуально: учитывают исходный уровень, стадию, скорость ухудшения, возраст, ожидаемую продолжительность жизни и риски. Приведённые диапазоны — ориентиры, а не гарантия безопасности. При подтверждённом прогрессировании КР допускает дополнительное снижение достигнутого давления примерно на 20% с индивидуальным пересмотром терапии.
Периметрия: MD (mean deviation, среднее отклонение светочувствительности) выражается в децибелах. Более отрицательное значение обычно соответствует большему общему снижению чувствительности; учитывают надёжность теста, локализацию дефектов, катаракту и динамику, а не только одно число.
Необъяснимые дефекты поля зрения требуют исключения заболеваний сетчатки и неврологических причин. Дифференциальная диагностика не должна задерживать экстренную помощь при подозрении на острый приступ закрытия угла.
Цель — снижение внутриглазного давления до индивидуального уровня, достаточного для сохранения зрительных функций. До усиления лечения проверяют технику закапывания, приверженность, переносимость и достоверность признаков прогрессирования.
Источник: §3 КР №96_2. Нельзя считать хирургическое лечение обязательным только после произвольного фиксированного числа месяцев капель: темп решения определяется угрозой зрительным функциям.
Важные ограничения: при очень высоком давлении ишемия сфинктера делает пилокарпин малоэффективным. При незрачковых механизмах, включая злокачественную глаукому, тактика другая; миотики могут быть неподходящими. При почечной/печёночной недостаточности, гипокалиемии, гипонатриемии и ацидозе ацетазоламид может быть противопоказан. Краткое упоминание мочекаменной болезни в приложении не отменяет полного перечня ограничений в §3 и инструкции.
Регистрационные оговорки: в лекарственных таблицах КР №631_2 часть применений помечена знаком # — вне зарегистрированных показаний/режима: в частности, бримонидин 0,15%, бетаксолол, дорзоламид и бринзоламид. Перечень в приложении Б не означает автоматического соответствия инструкции каждого препарата; необходимы проверка конкретного средства и предусмотренное оформление назначения.
При хроническом первичном закрытии угла гипотензивные капли могут быть необходимы, но не устраняют механическую причину. Даже проходимое отверстие после иридэктомии не гарантирует полного открытия угла при иных механизмах.
Стабильная открытоугольная глаукома обычно наблюдается амбулаторно. Сам по себе диагноз не означает необходимость стационара. При передаче пациента указывают зрительные функции, метод и последние значения давления, препараты и время последнего введения, аллергии, выполненные операции и сопутствующие заболевания.
Источник: §6 обеих российских КР. Срок планового осмотра не применяется к болезненному красному глазу с падением зрения.
Источник: §4 и приложение с информацией для пациента КР №96_2. Реабилитация направлена на сохранение самостоятельности и использование остаточного зрения, а не на обещание восстановления утраченного поля зрения.
Прогноз определяется стадией при выявлении, скоростью прогрессирования, достигнутым давлением, сопутствующими заболеваниями и доступностью наблюдения. Нормальная острота зрения и отсутствие жалоб не подтверждают стабильность. Регулярная терапия снижает риск дальнейшей потери зрения, но не гарантирует одинакового результата у всех пациентов.
Международные источники приведены отдельно от российского алгоритма. Главные практические принципы — индивидуальная цель, оценка структурной и функциональной динамики и своевременный пересмотр лечения.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; ВГД — внутриглазное давление; ОКТ — оптическая когерентная томография; Pt — тонометрическое давление; P0 — истинное внутриглазное давление; MD — среднее отклонение светочувствительности при периметрии; EGS — Европейское глаукомное общество; NICE — Национальный институт совершенствования здравоохранения и медицинской помощи Великобритании.
Все схемы — авторское текстовое представление указанных источников, доступное для поиска и печати. Разночтение таблицы 5 КР №96_2 отмечено в разделе 09. Перечни противопоказаний сокращены и не заменяют действующие инструкции и индивидуальное врачебное решение.
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Для данной карточки основные рубрики:
Нельзя кодировать любой туберкулёз лёгких только как A15 независимо от подтверждения. Внелёгочные формы относятся также к A17–A18, а остаточные изменения после излечения не равнозначны активному заболеванию. Источник: §1.4 КР.
Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микобактериями комплекса Mycobacterium tuberculosis. При лёгочной форме поражается лёгочная ткань; возможны деструкция, бактериовыделение и распространение процесса.
Основной механизм передачи лёгочного туберкулёза — аэрозольный: вдыхание частиц, содержащих возбудитель. Риск особенно велик при тесном длительном контакте в плохо вентилируемом помещении с человеком, выделяющим микобактерии. Бытовое прикосновение само по себе не является основным механизмом передачи.
Авторская схема по §1.2 КР с уточнением аэрозольной передачи по Центрам по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Риск прогрессирования повышают инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, сахарный диабет, недостаточность питания, силикоз и другие состояния.
Лекарственная устойчивость может передаваться при заражении уже устойчивым штаммом или формироваться при неэффективном лечении. Наличие устойчивости не определяется по выраженности кашля или виду рентгенограммы.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения. Приведены датированные данные: их не следует подписывать как статистику 2026 года. Более старые глобальные оценки из текста КР не смешаны с обновлённой сводкой ВОЗ.
Источник: §1.5 КР. Регистрационный случай — впервые выявленный, рецидив, после прерывания или неэффективного курса и другие категории — также влияет на лечебное решение, но не заменяет клиническую форму.
Учебные примеры. Формулировка включает форму → локализацию → фазу → бактериовыделение и спектр чувствительности → осложнения. Нельзя писать «чувствительный ко всем препаратам», если определён только результат по рифампицину.
Источник: §2 КР. Для контроля эффективности не используют положительную/отрицательную полимеразную цепную реакцию как самостоятельный критерий излечения: ДНК может сохраняться после гибели микобактерий.
Определения по КР:
Отдельного универсального балльного теста, подтверждающего туберкулёз или выбирающего режим вместо исследования чувствительности, нет. Формулировки «вероятный/установленный/верифицированный» в §2 КР используют совокупность признаков; положительную иммунопробу нельзя представлять как самостоятельное бактериологическое подтверждение.
Лучевая картина и гранулёма не всегда специфичны; нужно сопоставление микробиологии, морфологии и клиники. Неспецифическое улучшение после антибиотика не исключает туберкулёз.
Режим определяет врачебная комиссия по чувствительности, прошлому лечению, локализации, тяжести, взаимодействиям и переносимости. Все компоненты применяют в комбинации, с контролем приёма. Обозначения: H — изониазид; R — рифампицин; Z — пиразинамид; E — этамбутол.
Отбор для четырёхмесячного курса: впервые выявленный туберкулёз лёгких, подтверждённая чувствительность к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам; отсутствие приёма компонентов схемы в предшествующие 3 месяца. При ВИЧ-инфекции — CD4-лимфоциты не менее 100 клеток/мкл, с обязательной оценкой совместимости антиретровирусной терапии. Детские, внелёгочные, беременные и иные специальные группы не включают автоматически.
Продолжительность не равна календарю: переход учитывает фактически принятые дозы и критерии ответа. Повторное лечение, генерализованный процесс, нежелательные реакции и недостаточная эффективность могут требовать иных сроков. Нельзя назначать всем пациентам с МЛУ «18–24 месяца» или всем без исключения BPaL.
Для стандартного чувствительного режима переход на продолжение в отдельной рекомендации §3.1.1 требует завершения всех доз интенсивной фазы, не менее двух отрицательных микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамики. Более свободную формулировку «и/или» из комментария нельзя использовать для автоматического перевода без решения комиссии.
При длительных режимах устойчивого туберкулёза КР использует два последовательных отрицательных посева с интервалом месяц как критерий эффективного завершения интенсивной фазы. Это не эквивалент отрицательной ПЦР (полимеразной цепной реакции) и не отменяет остальных критериев конкретного режима.
Показания к круглосуточному стационару по §6 КР: бактериовыделение, определённое микробиологическим методом; осложнения, среднетяжёлое/тяжёлое течение, распространённые и внелёгочные формы; значимые побочные реакции, декомпенсированные сопутствующие состояния, необходимость хирургического лечения, эпидемические или социальные обстоятельства, делающие амбулаторное лечение небезопасным.
Место и сроки лечения определяет врачебная комиссия. При отсутствии показаний к круглосуточному наблюдению возможны дневной стационар и амбулаторный этап. Результат молекулярного теста нельзя без уточнения приравнять к доказанному выделению жизнеспособных микобактерий.
Не назначать химиотерапию самостоятельно «до консультации» и не заменять её последовательными курсами обычных антибиотиков. В передаваемых документах нужны результаты и даты исследований, предшествующие режимы, контакт и его спектр устойчивости, сопутствующие лекарства и аллергические реакции.
Источник: §4 и §6 КР. Реабилитация и санаторный этап не заменяют эффективную химиотерапию и противоэпидемические меры.
Прогноз зависит от своевременности диагностики, распространённости, спектра устойчивости, иммунного статуса, сопутствующих заболеваний и завершённости эффективного курса. Улучшение симптомов не равнозначно излечению; отрицательная микроскопия не является единственным критерием завершения терапии.
Хирургическое лечение рассматривают в составе комплексной помощи при показаниях: оно не заменяет химиотерапию. При рецидивирующем кровотечении и других осложнениях сроки могут быть срочными; плановое решение принимается по клинико-рентгенологической динамике (§3.2 КР).
Международный документ не подтверждает автоматически российскую регистрацию конкретного назначения. В этой карточке основные лечебные ветви взяты из КР №16_4; особенности применения препаратов и знак # сохранены, а не заменены иностранной схемой без оговорки.
МБТ — микобактерии туберкулёза; КУМ — кислотоустойчивые микроорганизмы; МЛУ — множественная лекарственная устойчивость; пре-ШЛУ / ШЛУ — пре-широкая / широкая лекарственная устойчивость; ПЦР — полимеразная цепная реакция; IGRA — тесты высвобождения интерферона-γ; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения; QTc — интервал QT с коррекцией по частоте сердечных сокращений; H/R/Z/E — изониазид/рифампицин/пиразинамид/этамбутол; BPaLM — бедаквилин, претоманид, линезолид, моксифлоксацин; BPaL — первые три компонента без моксифлоксацина.
Схемы — авторское образовательное представление источников. Полные режимы, противопоказания, правила коррекции и специальные клинические ситуации проверяют по полной КР и действующим инструкциям препаратов.
Этиологию, характер течения, тяжесть, стадию и клинически значимый аллерген указывают в формулировке диагноза; положительный тест на сенсибилизацию без соответствующих симптомов не равен аллергическому заболеванию.
Аллергический ринит (АР) — IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа под действием аллергенов. Критерий КР: ежедневно в течение часа и более проявляются хотя бы два симптома — заложенность носа, водянистая ринорея, чихание, зуд в носу.
Причинными могут быть пыльца ветроопыляемых растений, клещи домашней пыли, эпидермальные и грибковые аллергены, аллергены тараканов и профессиональные аллергены. Пищевые аллергены редко вызывают изолированный ринит; при поллинозе возможен пыльцево-пищевой синдром.
Дополнительно указывают этиологический вариант — сезонный, круглогодичный/бытовой или профессиональный — и стадию: обострение либо ремиссия. Этиологическое деление не заменяет оценку длительности и тяжести.
Формулировка отражает заболевание, причинно-значимый аллерген, характер течения, тяжесть и стадию; сопутствующие аллергические заболевания указывают отдельно.
Стойкая аносмия, полипы, апноэ сна и отсутствие ответа при правильной технике и достаточной терапии требуют планового пересмотра диагноза, анатомии и сопутствующей патологии.
При первичном обращении и через 2–4 недели после назначения терапии КР рекомендует оценивать контроль с помощью теста «дыхание с закрытым ртом» и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Документируют носовое дыхание, сон, активность, учёбу/работу, потребность в препаратах и глазные симптомы. При подозрении на астму нужны профильная оценка и исследование функции внешнего дыхания.
Цель — полный контроль симптомов. Выбор зависит от тяжести, ведущего симптома, возраста, сопутствующей астмы, предпочтений и ответа на предшествующее лечение.
АСИТ: подкожная или сублингвальная, только с клинически значимым аллергеном. Для устойчивого эффекта EAACI рекомендует минимум 3 года. Неконтролируемая астма и ОФВ1 <70% должного — противопоказания по КР; ускоренная АСИТ проводится в стационаре. Метод снижает симптомы и потребность в лекарствах, но не гарантирует профилактику астмы.
Направить к аллергологу: для подтверждения причинного аллергена, при среднетяжёлом/тяжёлом или неконтролируемом течении, астме, системных реакциях, выборе АСИТ. К ЛОР-врачу: при односторонних симптомах, кровотечении, полипах, стойкой аносмии, структурной обструкции, осложнениях или неэффективности корректной терапии.
Специальная физическая реабилитация при неосложнённом АР обычно не требуется. КР выделяет обучение пациента или законного представителя, индивидуальный письменный план и освоение самоконтроля.
Анафилаксия при диагностике или АСИТ — отдельное неотложное состояние. При беременности кожные тесты не проводят; сначала используют элиминацию и ирригацию, лекарства выбирают после оценки пользы и риска. Положение «не начинать АСИТ при беременности, поддерживающую дозу иногда продолжать» относится к международным руководствам и инструкциям, а не к тексту КР №261_2.
Повторная оценка нужна, если контроль не достигнут через 2–4 недели: проверить диагноз, технику, приверженность, продолжающуюся экспозицию, астму и структурную патологию.
Зарубежный документ не заменяет КР РФ: его используют для пояснения границ доказательств, а назначение сверяют с КР, инструкцией и доступностью препарата.
АР — аллергический ринит; АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия; БА — бронхиальная астма; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ИНГКС — интраназальные глюкокортикостероиды; IgE — иммуноглобулин E; ОФВ1 — объём форсированного выдоха за первую секунду; SCIT/ПКИТ — подкожная АСИТ; SLIT/СЛИТ — сублингвальная АСИТ.
Схемы — авторское образовательное представление источников. Дозы приведены как примеры из КР и не заменяют проверку инструкции конкретного препарата, противопоказаний, возраста и индивидуального назначения.